Les ulcères de pression sont des complications graves de la multimorbidité et de l’immobilité. Le risque d’escarres peut être évalué à l’aide de l’échelle de Braden. Les mesures de réduction de la pression et de promotion de l’activité physique peuvent réduire l’incidence des escarres chez les patients alités. Ces interventions sont également utiles pour le traitement des escarres, en combinaison avec le traitement local des plaies.
Les escarres sont définies comme des lésions localisées de la peau et/ou des tissus sous-jacents, typiquement au-dessus des saillies osseuses, dues à la pression et aux forces de cisaillement [1,2]. Dans la CIM-10, les escarres sont classées dans la catégorie des affections de la peau et des phanères [3]. D’un point de vue physiopathologique, il s’agit d’une plaie qui se développe dans les couches supérieures de l’épiderme sous l’effet d’une pression prolongée et qui s’étend vers l’extérieur et vers les couches tissulaires plus profondes, à moins que des contre-mesures ciblées ne soient mises en place [4,5]. Des réactions inflammatoires concomitantes sont fréquentes, par exemple sous forme de colonisation bactérienne locale ou d’infections systémiques. S’il s’agit de lésions cutanées étendues, des exsudats peuvent entraîner une perte de liquide et de protéines.
Évaluation du risque d’escarres
L’échelle de Braden est un schéma à plusieurs niveaux pour la classification et le classement du risque d’escarres chez les patients alités et dépendants (tableau 1) [6]. Elle se compose de six critères considérés comme des facteurs de risque pour le développement d’une escarre. Pour chaque critère, il y a quatre niveaux avec un système de points. Le total des points donne un score qui indique le niveau de risque (>18 points=faible, 15-18=général, 13-14 points=moyen, 10-12 points=élevé, <9 points=très élevé). Dès les premiers signes d’escarres, le test doit être répété après environ 24 à 48 heures pour obtenir un résultat clair. S’il n’y a pas de signe d’ulcère de la plaie, il y a lieu de répéter l’examen en fonction du nombre de points obtenus. Un maximum de 23 points peut être obtenu. Plus le score obtenu à la fin du test est faible, plus le risque d’escarres endommageant la peau et les tissus est élevé.
Une activité et une mobilité réduites comptent parmi les principaux facteurs de risque. Si une personne est complètement alitée et incapable de se lever et de marcher, on parle d’activité réduite. Les patients qui sont incapables d’effectuer eux-mêmes de petits changements de position en position couchée ou assise sont considérés comme ayant une mobilité réduite. Les maladies vasculaires et circulatoires avec un risque d’irrigation sanguine insuffisante font partie des autres facteurs pouvant entraîner des escarres. Des conditions cutanées très humides (par exemple en raison de l’énurésie ou de la transpiration) sont également un facteur de risque, car l’humidité est un terrain propice aux infections bactériennes ainsi qu’à un apport alimentaire et hydrique insuffisant (par exemple, carence en protéines, en vitamines) [7].
Mesures à prendre en cas de risque d’escarres
Si un patient est à risque d’escarre, il existe un large éventail de mesures pour prévenir l’apparition d’une escarre [7] : Soulagement et modification de la pression, positionnement, positionnement alterné, micropositionnement, soulagement de la pression chez les personnes à risque assises, dispositifs d’aide.
La meilleure prophylaxie consiste à soulager ou à répartir la pression en pratiquant régulièrement des exercices physiques et/ou en exposant les parties du corps à risque. La fréquence varie d’une personne à l’autre. Alors que certains patients voient leur peau rougir en moins de deux heures, d’autres peuvent rester jusqu’à quatre heures au même endroit sans risque d’escarres.
Il est recommandé de procéder à un positionnement en position latérale inclinéeà 30° à droite et à gauche, en alternance avec la position sur le dos. Dans cet angle, il n’y a pratiquement pas d’os qui reposent, mais principalement les parties molles du dos. Une inclinaison du torse de plus de 30° ou une position latérale à 90° augmente la pression sur les parties du corps particulièrement exposées au risque d’escarres. Si une rougeur qui ne peut pas être supprimée est visible sur les parties du corps où se trouvent des protubérances osseuses, c’est le signe qu’elles ne se sont pas encore remises de la pression précédente et qu’il faut continuer à les ménager.
Les matelas peuvent avoir une influence sur la répartition de la pression. Étant donné qu’il n’y a pas de répartition de la pression sur un matelas standard, les changements de position/repositionnement doivent être plus fréquents qu’avec un matelas viscoélastique. Les patients présentant un risque élevé d’escarres et pour lesquels un repositionnement manuel n’est pas possible doivent être allongés sur un matelas à pression alternée énergétique.
Même les plus petits changements de position, ce qui est également appelé micropositionnement, peuvent déjà entraîner une réduction ou une répartition différente de la pression. Cela peut se faire à l’aide de serviettes pliées ou de coussins plats placés en alternance sous les parties du corps qui sont en contact.
En position assise (chaise), la pression du poids du corps est la plus forte sur les ischions, sans répartition de la pression, une escarre se développe très rapidement à cet endroit. Pour les personnes à risque, il est donc utile de soulager la pression à l’aide d’un coussin d’assise , en assurant une répartition de la pression sur toute la surface d’assise. En outre, le patient doit s’appuyer sur les accoudoirs et poser les pieds sur le sol ou sur un repose-pieds (si les pieds pendent librement en l’air, le corps glisse vers l’arrière dans le fauteuil). Le bassin doit être légèrement penché vers l’avant et les cuisses légèrement pliées.
Il a été démontré que l’utilisation de matelas en mousse viscoélastique réduit le nombre de nouveaux ulcères de pression par rapport aux matelas standard. Comme le corps s’enfonce dans le matelas viscoélastique, la surface d’appui est augmentée, ce qui réduit la pression d’appui. Ainsi, les tissus en contact sont moins comprimés et mieux irrigués. Pour éviter les escarres aux talons, il est important que les talons soient dégagés. Un coussin placé sous le mollet peut soulager complètement la pression sur le talon, le genou devant être légèrement plié. Le choix des aides appropriées doit être fait en fonction des besoins individuels et des limitations dues à la maladie. Les critères importants sont le type de maladie sous-jacente, le niveau de risque d’escarres, les éventuelles escarres préexistantes et le degré de mobilité de la personne concernée [9]. Il existe des aides à la réduction de la pression pour le corps/tronc (p. ex. aides au positionnement statique), les fesses (p. ex. coussins d’assise), le dos ou le corps entier (p. ex. supports pour le positionnement souple, aides dynamiques au couchage pour le repositionnement).
Littérature :
- NPUAP/EPUAP 2014 : Prévention et traitement des escarres, version courte de la ligne directrice : www.epuap.org/wp-content/uploads/2016/10/german_quick-reference-guide.pdf
- Kottner J : Classification des escarres, Priv.-Doz. Dr Jan Kottner, Charité Berlin, 02.03.2018, www.dnqp.de/fileadmin/HSOS/Homepages/DNQP/Dateien/Veranstaltungen/20WS_Kottner_AG6.pdf
- OMS : Classification internationale des maladies, CIM-10, www.icd-code.de/icd/code/L00-L99.html
- Black J, et al : National Pressure Ulcer Advisory Panel’s updated pressure ulcer staging system. Dermatol Nurs 2007 ; 19 : 343-349.
- Jennifer A, et al : Ulcères de décubitus – Physiopathologie et prévention primaire. Dtsch Arztebl Int 2010 ; 107(21) : 371-382 ; DOI : 10.3238/arztebl.2010.0371
- Prévention des escarres – Évaluation du risque selon Braden ; www.dekubitus.de/dekubitusprophylaxe-braden-skala.htm
- Langer A : Escarres. Prophylaxie des escarres. Comment conseiller les aidants familiaux ? DAZ 2015, n° 15, p. 58, 09.04.2015.
- Standard Systeme GmbH Hambourg, www.standardsysteme.de/wissenswertes/braden-skala/
- BVMed : Éviter les escarres, les détecter à temps et les traiter avec des aides appropriées, Bundesverband Medizintechnologie, www.bvmed.de
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2020 ; 15(10) : 20-22
