Les patients au bord du gouffre : une mise à jour

Les tendances suicidaires sont généralement liées à des maladies mentales, en particulier à la dépression. Souvent, les tendances suicidaires “se cachent” derrière des troubles somatiques et d’autres troubles médicaux. Mais un risque suicidaire doit être détecté à un stade précoce et des mesures appropriées doivent être prises.

Les tendances suicidaires sont généralement liées à des maladies mentales, en particulier à la dépression. Un risque de suicide doit être identifié à un stade précoce afin de prendre les mesures appropriées. La fréquence des suicides (hors assistance au suicide) a légèrement diminué en Suisse au cours des 20 dernières années, le total des suicides ayant légèrement augmenté depuis 2005 en raison de la forte hausse des suicides assistés. (Fig. 1). Avec environ 1000 suicides par an, la Suisse enregistre encore trois à quatre fois plus de décès par suicide que par accident de la route.

Les hommes seuls d’âge mûr (à partir de 70 ans) sont particulièrement exposés. Parmi les 1043 suicides accomplis en 2017, les méthodes de suicide les plus fréquentes sont la pendaison (17%), les chutes de grande hauteur (13,4%) et les armes à feu (9,6%), tandis que l’empoisonnement n’intervient plus que dans 6% des suicides, ce qui représente environ la moitié des chiffres de 1999. La noyade a également diminué en importance et en fréquence.

Distinction en trois groupes

On peut distinguer trois groupes de personnes présentant un risque suicidaire clairement accru : Les personnes souffrant de maladies psychiques, les personnes en situation de crise aiguë résultant de changements situationnels, biographiques ou traumatiques, et les personnes qui ont déjà eu une réaction suicidaire dans leur vie ou qui ont déjà fait des tentatives de suicide ou traversé des crises suicidaires [1].

les personnes souffrant de maladies mentales : D’après les autopsies psychologiques réalisées après des suicides [2], nous savons que 90% des personnes concernées présentaient des symptômes de maladie mentale avant leur décès. Les troubles affectifs étaient les plus fréquents (43%), surtout les dépressions, suivis par les addictions, en particulier à l’alcool (26%), les troubles de la personnalité (16%), les troubles psychotiques (9%) et les troubles de l’adaptation, y compris les troubles du comportement. Anxiété et troubles somatoformes (6%). 30 à 40% souffraient d’une maladie somatique au moment du suicide, principalement des carcinomes et des syndromes douloureux chroniques.
les personnes en situation de crise : Il s’agit notamment de crises relationnelles ou de la perte d’un partenaire. les vexations, souvent dans le contexte professionnel, ainsi que la perte de l’espace de vie social, culturel, politique, les crises d’identité, le chômage chronique et la période suivant une sortie d’hôpital, notamment psychiatrique
Les personnes qui ont déjà eu une réaction suicidaire au cours de leur vie : Les personnes suicidaires vivent souvent leur détresse psychologique insupportable, également décrite comme une “douleur mentale”, comme un traumatisme qui est stocké dans leur vécu et leurs actions et qui peut être réactivé comme un “mode suicidaire” à chaque prochaine crise suicidaire [3]. Sans surprise, la “douleur mentale” (Mental Pain), est un thème récurrent dans les lettres d’adieu.

Attitudes et modèles face au suicide

L’approche du phénomène suicidaire peut être marquée par deux pôles d’action opposés : Toute-puissance (“S. n’est pas un sujet dans ma pratique”, “S. n’apparaît pas dans ma pratique”) et Impuissance (“De toute façon, je ne peux pas empêcher S.”, “S. me fait peur…”) ; ces deux attitudes ne rendent pas justice aux personnes suicidaires et se révèlent peu utiles, voire mortelles, dans la pratique. En règle générale, les personnes en crise suicidaire ne souhaitent pas mourir et ne se suicident certainement pas “volontiers”. Ils sont beaucoup plus susceptibles de ne pas supporter leur vie dans la crise aiguë, de ne pas vouloir continuer à vivre “comme ça” et donc de chercher souvent désespérément des moyens de mettre fin à leur détresse psychologique. Par conséquent, s’il y a le moindre soupçon de suicidalité chez un patient, il faut en parler immédiatement. Une idée archaïque selon laquelle les personnes auxquelles on parle d’idées suicidaires sont “d’autant plus” motivées à le faire s’est avérée être un mythe depuis longtemps ! De même, la présence d’idées suicidaires n’indique pas en soi d’éventuels actes suicidaires ultérieurs.

Il peut être utile d’utiliser certains modèles pour comprendre les personnes en crise suicidaire. Ceux-ci vivent souvent subjectivement leurs problèmes psychologiques comme trois fois “u”, comme : insupportable (douleur morale), infini (qui dure longtemps) et inévitable (incontrôlable). Selon le modèle du cube de Shneidman [4], la probabilité d’un acte suicidaire augmente de manière linéaire et cumulative : plus la douleur mentale (Mental Pain) est élevée, plus la pression psychique (External Stressors) est grande et plus l’agitation intérieure (Perturbation) est importante chez la personne concernée. Selon une théorie interpersonnelle [5], la suicidalité aiguë est plus fréquente en cas de perte d’appartenance (solitude), associée à la perception subjective d’être un fardeau pour soi-même et pour les autres et au sentiment de désespoir lié à cet état.

Le risque de suicide ne résulte pas seulement de la situation actuelle (événement de la vie ou maladie mentale) en tant que variable “état”, mais aussi de caractéristiques souvent innées ou acquises tôt dans la biographie qui augmentent la vulnérabilité ou l’impulsivité (variables “trait”), telles que les séquelles d’abus ou de négligence, les maladies neurologiques de base ou les traumatismes crâniens, l’abus familial de substances ou les suicides violents fréquents dans la famille. Ces derniers sont notamment associés à une baisse de l’activité sérotoninergique [6]. Inversement, les personnes ayant une activité sérotoninergique élevée ou d’autres caractéristiques protectrices, souvent déterminées génétiquement, n’ont pas la capacité de se suicider du tout.

Jusqu’à présent, il n’a pas été possible de trouver des preuves d’un modèle qui explique tout. Il n’existe pas non plus de modèle global cliniquement “valable”. Les modèles de crise les plus éprouvés dans la pratique clinique quotidienne sont ceux qui décrivent les crises suicidaires, par exemple la “crise traumatique” [7] après des événements soudains ou la “crise de développement” [8], qui ne se manifeste que quelques jours ou semaines après l’événement déclencheur :

Dans le cas d’une crise traumatique, l’événement peut être nommé et le stress se manifeste de manière soudaine. Le stade aigu dans l’expérience de 4 à 6 semaines d’évolution est “précoce”, c’est-à-dire au moment où les stratégies d’adaptation n’ont pas encore été appliquées. Les catastrophes naturelles, l’expérience de la violence physique, la mort, la maladie, l’invalidité ou le contexte de la séparation des relations ou de l’infidélité sont des exemples de causes de crises traumatiques.

Les crises traumatiques débouchent généralement un peu moins souvent sur des tentatives de suicide ou des actes suicidaires que les crises développementales. Dans les crises de développement, le déclencheur n’est pas toujours conscient, l’évolution se fait sur plusieurs jours ou semaines, la durée est variable ; le stade aigu survient “tardivement”, lorsque les stratégies d’adaptation disponibles ont été “épuisées”. Exemples : Chômage, changement de poste ou promotion (même s’il n’y a pas eu de promotion : vexation), retraite, famille, conflits de couple, départ de la maison, grossesse, etc.

La plupart du temps, la crise suicidaire est précédée de problèmes psychologiques importants (facteurs de stress) auxquels la personne concernée tente de faire face en mobilisant et en utilisant les mesures d’adaptation disponibles. La situation s’aggrave lorsque le niveau de stress général de la personne concernée est déjà élevé et encore plus lorsque, selon le modèle de vulnérabilité au stress [9], une vulnérabilité accrue est présente, comme dans le modèle des traits décrit précédemment (fig. 2). Souvent, il n’est pas possible de désamorcer le facteur de stress et le stress persiste. D’autres stratégies échouent également à surmonter le problème, jusqu’à ce que les ressources et les réserves d’énergie de la personne concernée s’épuisent progressivement. Si le “seuil du supportable” individuel est dépassé sous l’effet de ce stress chronique, un état d’exception se produit, qui peut ensuite conduire à une suicidalité aiguë et, dans certaines circonstances, à des actes suicidaires.

La suicidalité aiguë survient lorsque le seuil du tolérable est dépassé pendant une période prolongée, générant ainsi un état de stress chronique qui est ressenti par la personne concernée comme un état d’exception insupportable et inacceptable pour le soi. Dans cette menace existentielle, la cascade de stress est déclenchée et les impulsions de fuite et d’attaque sont toutes deux déclenchées. En plus des conditions esquissées dans le modèle du cube, d’autres conditions (par ex. la présence d’un “désespoir” et d’un “isolement social” subjectif) jouent un rôle plus ou moins important avant qu’un acte suicidaire au sens strict ne se produise dans ce que l’on appelle le “mode suicidaire”. La plupart du temps, l’intention suicidaire s’accompagne d’une forte ambivalence et seul un état “dissociatif”, souvent induit par un manque de sommeil, des symptômes consécutifs au stress ou des substances altérant la conscience (p. ex. alcool, médicaments), “permet” à la personne concernée de passer de l’intention initiale (pulsion suicidaire) à l’acte (fig. 3).

Prévention des suicides

Selon un modèle basé sur les phases, on peut distinguer 4 types de processus suicidaires. Tentatives de suicide impulsives et souffrance cumulée (a et b) comprennent ensemble 20 à 40% des cas, dont plus de 50% pourraient être évités par un ensemble de mesures de prévention du suicide. Tentatives de suicide et suicides en cas d’évolution par poussées (c) représentent ensemble 50 à 70% des cas, dont environ 50% pourraient être évités. Les 10% restants correspondent à des suicides consécutifs à une suicidalité élevée et persistante, dont font partie les suicides de bilan (fig. 4).

Selon cette vision, qui n’est pas irréaliste, il serait possible d’éviter 400 à 500 suicides par an en Suisse sur les 1000 actuels.

Dans la prévention du suicide, on distingue les mesures de prévention primaire, secondaire et tertiaire : Par prévention primaire, on entend les mesures qui rendent l’accès aux moyens auxiliaires plus difficile pour les personnes suicidaires ou qui en limitent la disponibilité. Dans le cadre d’un programme prioritaire de prévention du suicide en cours depuis 2015 dans le canton de Zurich, sur la base d’un rapport d’experts [10] ont permis, par exemple, de mettre en œuvre les mesures suivantes qui pourraient potentiellement sauver des vies : Rappels de médicaments à domicile en collaboration avec les pharmacies et les drogueries, mesures de sécurité sur les ponts, les tours et les voies ferrées ainsi que formations sur mesure pour les multiplicateurs, brochures d’information et autres mesures de communication et de mise en réseau sensibilisantes (cf. www.suizidprävention-zh.ch).

La prévention secondaire comprend notamment le traitement de la maladie sous-jacente qui a conduit à la crise suicidaire. Dans le cadre de la campagne nationale “comment ça va ?” (www.wie-gehts-dir.ch), avec notamment le slogan “Parler peut sauver”, environ 25000 dépliants ont été mis en circulation dans le canton de Zurich en 2017. Une ligne d’assistance téléphonique pour la prévention du suicide a également été mise en place.

Dans le cadre de la prévention tertiaire, une attention particulière devrait être accordée au suivi des tentatives de suicide. Comme on sait qu’il existe un risque de suicide environ 200 fois plus élevé que la moyenne de la population immédiatement après une hospitalisation dans un hôpital psychiatrique. Des conférences de transition, auxquelles sont invités des thérapeutes ou des médecins de premier recours, ont notamment été mises en place pour assurer le suivi post-hospitalier. Il est également important de se concentrer sur les proches (voir www.trauernetz.ch).

Accès aux personnes en crise suicidaire

Les entretiens menés après des tentatives de suicide ont montré qu’outre les maladies mentales, les conflits relationnels comptent parmi les problèmes les plus fréquents qui conduisent à des tentatives de suicide (71%). De même, ces derniers sont, avec 45%, les “déclencheurs” les plus fréquents d’un acte suicidaire accompli [12]. Il est cependant difficile pour de nombreuses personnes suicidaires de faire part de leur détresse psychologique, d’une part parce qu’elles ne peuvent pas imaginer un bénéfice, qu’elles ont peur des conséquences ou qu’elles ont eu de mauvaises expériences dans la communication avec les personnes qui les aident. Cependant, le fait de ne pas pouvoir communiquer une douleur morale insupportable est corrélé au risque de suicide et à la létalité de l’acte suicidaire [13].

Malheureusement, les personnes en crise suicidaire sont souvent confrontées au rejet ou au tabou. De plus, l’entourage réagit souvent par l’impuissance, le surmenage ou même la colère. Dans leur entourage privé, mais aussi de la part des professionnels, ils constatent souvent que l’on regarde ailleurs ou que l’on écoute ailleurs, que l’on minimise leurs plaintes ou que l’on leur donne des conseils bien intentionnés (dormir dessus, attendre). En revanche, les personnes en crise suicidaire souhaitent que l’on s’adresse directement à elles, que l’on prenne le temps de les écouter, que l’on prenne au sérieux leur détresse/problème, que l’on fasse preuve de compréhension et que l’on demande des explications. Une “approche collaborative” s’est avérée particulièrement utile dans la pratique [14], c’est-à-dire une approche collaborative et coopérative dans laquelle le médecin et le patient se serrent les coudes et examinent ensemble l’état de la suicidalité. Cela permet au médecin de premier recours d’aborder plus facilement avec la personne concernée ses propres sentiments et craintes (p. ex. concernant la sécurité) (aperçu 1).

Conformément aux lignes directrices sur le traitement des troubles affectifs, les mesures suivantes sont recommandées pour la prise en charge du risque suicidaire : a) aborder directement la question du suicide ; et b) Intensifier l’engagement en temps et le lien thérapeutique. Les indications suivantes peuvent être comprises comme des signaux d’alarme possibles et être abordées avec tact (aperçu 2).

Évaluation de la suicidalité – qu’est-ce qui a fait ses preuves en clinique ?

Pour évaluer un risque concret de suicide, il est utile de vérifier que ce qui est dit est cohérent et compréhensible. L’utilisation d’un questionnaire ou la pose d’une seule question générale ne sont généralement pas suffisantes. Les tentatives de suicide et les tendances suicidaires peuvent être réduites plus efficacement en abordant directement les personnes suicidaires sur leur éventuelle tendance suicidaire – et pas seulement indirectement par le biais de leurs symptômes tels que le désespoir, l’anxiété ou la dépression. Pour tenir compte de cette situation, l’outil de visualisation clinique PRISM-S (Pictorial Representation of Illness and Self Measure – Suicidality) a été développé [15] (fig. 5) PRISM-S aide à évaluer la suicidalité de manière fiable, en fonction du patient et dans un délai utile.

Comme l’a montré une étude portant sur des adultes de moins de 65 ans, PRISM-S permet de mesurer de manière fiable le risque actuel de suicide en moins de cinq minutes. L’instrument standardisé se compose d’une plaque métallique A4 blanche avec un point jaune de sept centimètres de diamètre dans le coin inférieur droit et d’un disque en plastique noir. Conformément à la “posture d’une épaule” communautaire [14], l’idéal est de s’asseoir à côté du patient ou, comme c’est souvent le cas dans les cabinets de médecins généralistes, à une table perpendiculaire l’une à l’autre. On explique au patient que la plaque représente sa “vie” et que le cercle jaune représente “lui-même” (wording : le point jaune représente “vous”). On montre ensuite le disque noir magnétique de cinq centimètres de diamètre, introduit pour représenter “l’envie de se suicider”. Enfin, le patient est invité à placer le “disque de suicidalité” en répondant à la question : “Quelle place occupe actuellement dans votre vie l’envie de mettre fin à vos jours ? La distance entre le point jaune (patient) et le “disque de suicidalité” est la mesure quantitative qui peut être décrite par “degré de risque de se suicider”. On demande ensuite au patient : “Qu’est-ce que cela signifie pour vous lorsque vous mettez à cette place l’envie de mettre fin à vos jours ?” Les expressions détaillées concrètes qui suivent spontanément sont analysées qualitativement et offrent un accès immédiat et direct à l’arrière-plan des tendances suicidaires. L’instrument visuel PRISM-S mesure avec une fiabilité comparable à celle d’autres échelles standardisées, comme l’ont montré une étude de validation et une étude RCT [15], mais il n’utilise pas l’habituelle (et souvent peu appréciée) “manipulation de papier et de crayon”.

La plupart du temps, PRISM-S donne une très bonne idée du niveau de risque actuel du patient en deux ou trois minutes. Concrètement, le patient visualise sur le tableau sa propre relation avec son envie de se suicider. Le disque noir est positionné par les patients – conformément à l’hypothèse des auteurs – au point de rencontre entre le niveau de souffrance insupportable d’une part et leur résilience disponible d’autre part. Il exprime en quelque sorte l’équilibre actuel des deux tendances pour ou contre l’acte suicidaire, ce qui peut être thématisé concrètement dans le dialogue avec le patient. PRISM-S donne une impression visuelle simple de la mesure dans laquelle les personnes suicidaires se sentent elles-mêmes “menacées” ou, en d’autres termes, de la mesure dans laquelle elles sont encore soutenues par leur “capacité de résistance” ou leurs ressources. L’utilisation de l’outil PRISM-S ne remplace évidemment pas l’entretien médico-psychologique, qui tient compte de l’expérience des professionnels et de leur “instinct”. Dans la pratique clinique, l’utilisation de PRISM-S chez les adultes (18-65 ans) a désormais fait ses preuves dans de nombreuses institutions psychiatriques en Suisse.

Messages Take-Home

Le risque de suicide est plus élevé chez les personnes en situation de crise souffrant de maladies mentales et chez celles qui ont déjà eu une réaction suicidaire au cours de leur vie.
Les états suicidaires sont souvent temporaires et s’accompagnent d’une forte ambivalence. Les actes suicidaires ne surviennent généralement que dans un état d’exception “dissociatif”.
Avec un ensemble de mesures de prévention du suicide appliquées de manière cohérente, il serait théoriquement possible d’éviter à l’avenir jusqu’à 50% des 1000 suicides annuels en Suisse.
Pour évaluer un risque concret de suicide, il est utile d’aborder directement la question de la suicidalité et d’examiner ce qui est dit, par exemple à l’aide de l’outil de visualisation PRISM S, afin de vérifier si les propos sont cohérents et compréhensibles.

Littérature :

Wolfersdorf M : Suicide et suicidalité d’un point de vue psychiatrique-psychothérapeutique. In : Psychothérapie en dialogue, 13e année, 2, 2012 ; 2-7.
Arsenault-Lapierre G, et al. : Psychiatric Diagnoses in 3275 Suicides : A Meta-Analysis BMC Psychiatry 2004 ; 4 : 37.
Orbach I : Mental Pain and Suicide J Psychiatry Relat Sci 2003 ; 40(3) : 191-201.
Shneidman ES : Une approche psychologique du suicide. In G. R. VandenBos & B. K. Bryant (Eds.), Master lectures series. Cataclysmes, crises et catastrophes : la psychologie en action. American Psychological Association 1987 ; 147-183.
Van Orden KA et al : The interpersonal theory of suicide. Psychol Rev 2010 ; 117(2) : 575-600.
Van Heeringen K : Stress-Diathesis Model of Suicidal Behavior. In : Dwivedi Y, ed. La base neurobiologique du suicide. Boca Raton (FL) : CRC Press/Taylor & Francis 2012.
Cullberg J : Crises et thérapie de crise. Pratique psychiatrique 1978 : 25-30.
Caplan G : Principles of preventive psychiatry. New York, Londres, Basic Books 1964.
Zubin J, Spring B : Vulnérabilité : une nouvelle vision de la schizophrénie. Journal of Abnormal Psychology 1977 ; 86(2) : 103-126.
Ajdacic V, et al. : Rapport d’experts à l’attention du Conseil d’Etat du canton de Zurich. FSSZ Forum für Suizidprävention und Suizidforschung Zurich 2011.
Dunkley C, Borthwick A, Bartlett RL, et al. : Hearing the Suicidal Patient’s Emotional Pain : A Typological Model to Improve Communication. Crisis . The Journal of Crisis Intervention and Suicide Prevention 2017 ; DOI : 10.1027/0227-5910/a000497.
Stulz N, et al : Patient-Identified Priorities Leading to Attempted Suicide. Crisis 2018 ; 39 : 37-46.
Gvion Y, et al. : Agressivité-impulsivité, douleur mentale, et difficultés de communication chez les suicidants médicalement sérieux et médicalement non sérieux. Compr Psychiatry 2014 ; 55(1) : 40-50.
Jobes DA : Gérer le risque suicidaire. New York ; Guilford 2006.
Ring M, Harbauer G, Haas S, et al. : Validation de l’instrument d’évaluation de la suicidalité PRISM-S (Pictoral Representation of Illness Self Measure – Suicidality) [Validity of the suicidality assessment instrument PRISM-S (Pictoral Representation of Illness Self Measure – Suicidality)]. Neuropsychiatr 2014 ; 28(4) : 192-197.
Haas S, Stähli R : Prévention des maladies mentales. Bases pour le canton de Zurich. ISPM Institut de médecine sociale et préventive de l’université de Zurich 2012.
Haas S, Minder J, Harbauer G : Suicidalité chez les personnes âgées – que peut faire le médecin de famille ? [Suicidality in the elderly – what the general practitioner can do]. Pratique (Berne 1994) 2014 ; 103(18) : 1061-1066.
Harbauer G, et al. : Suicidality assessment with PRISM-S – simple, fast, and visual : a brief non verbal method to assess suicidality in adolescent and adult patients. Crisis 2013 ; 34 : 131-136.
Meerwijk E : Direct Versus Indirect Psychosocial and Behavioural Interventions to Prevent Suicide and Suicide Attempts : A Systematic Review and Meta-Analysis. Lancet Psychiatry 2016 ; 3(6) : 544-554.