Le traitement du diabète sucré de type 2 s’est transformé ces dernières années avec l’approbation de nouvelles classes de médicaments. L’accent n’est plus mis sur le simple contrôle glycémique, mais sur la gestion globale du traitement. Cela inclut notamment la réduction des facteurs de risque cardiovasculaire. Les recommandations de traitement mises à jour tiennent compte des derniers développements et des données des études.
Le contrôle glycémique était au cœur des stratégies de traitement du diabète de type 2 (DT2). Cependant, de nombreux nouveaux antidiabétiques permettent désormais une approche thérapeutique globale. Roger Lehmann, Zurich, lors d’un WebUp de la FomF. Cet aspect est d’autant plus important que deux tiers des patients atteints de DT2 (63%) décèdent de causes cardiovasculaires. Outre l’hypertension, le DT2 est principalement associé aux maladies coronariennes et à l’insuffisance cardiaque. Comme l’a montré l’expert, 6,4% des Suisses souffrent de DT2. 25 à 50% d’entre eux présentent une maladie cardiovasculaire comorbide, 25% des patients souffrent d’insuffisance cardiaque. 40% des personnes atteintes de DT2 et d’insuffisance cardiaque développent également une maladie rénale chronique. L’objectif d’un traitement efficace est donc d’aborder les comorbidités en plus d’un bon contrôle de la maladie de base. “Un taux d’HbA1c bien contrôlé reste bien sûr essentiel pour éviter les complications micro et macrovasculaires”, a déclaré Lehmann. Sans sulfonylurées et/ou insuline, l’objectif déclaré devrait être <7,0%. Pour les patients présentant des comorbidités importantes et/ou un âge avancé et nécessitant de l’insuline, <8,0% est à viser. Les préférences du patient et celles du médecin doivent jouer un rôle dans le choix de la préparation appropriée (tableau 1).
Presque tous les patients DT2 présentent un risque cardiovasculaire
Si l’on examine les catégories de risque cardiovasculaire, on constate que pratiquement aucun patient DT2 ne relève de l’aspect “risque modéré”. En effet, seuls les jeunes patients <50 ans avec une durée de diabète <10 et sans facteurs de risque en font partie. Les patients dont la durée de la maladie est ≥10 ans sans lésion d’organe et qui présentent une insuffisance rénale modérée (eGFR 30-59 ml/min) ou un autre facteur de risque sont déjà soumis à un risque élevé. Les patients diabétiques qui présentent une maladie cardiovasculaire établie ou une autre atteinte d’organe, ou au moins trois facteurs de risque, présentent un risque cardiovasculaire très élevé. Dans ce contexte, la FDA exige depuis 2008 des études de point final cardiovasculaire pour tous les nouveaux médicaments contre le diabète. En conséquence, les agonistes des récepteurs du GLP-1 (RA), les inhibiteurs du SGLT-2 et les inhibiteurs de la DPP-4 ont également été étudiés en termes de points MACE (apoplexie non fatale, infarctus du myocarde non fatal et décès d’origine cardiovasculaire) (tableau 2). Les inhibiteurs du GLP-1 RA et du SGLT-2, en particulier, couvrent de nombreux défauts physiopathologiques dans le T2D, comme l’a rapporté l’expert. Outre la réduction de la pression artérielle, de la glycémie et du poids, ces effets comprennent un ralentissement de la vidange gastrique, une réduction de l’appétit et une diminution de l’inflammation. Une augmentation de la sécrétion d’insuline dépendante du glucose dans le GLP-1 RA ainsi qu’une réduction du stress oxydatif, de la rigidité vasculaire et une augmentation de l’excrétion de glucose dans les inhibiteurs du SGLT-2 sont également observées.
Gestion thérapeutique multifactorielle
Le traitement d’un DT2 est toujours multifactoriel. Ce qui est très important, c’est avant tout la motivation à changer de mode de vie. En outre, il convient d’arrêter de fumer et d’inclure l’hypertension et les lipides dans la gestion du traitement. Les caractéristiques les plus importantes du T2D sont l’éventuelle carence en insuline, la fonction rénale (eGFR) et le traitement ou la prévention de l’insuffisance cardiaque (Fig. 1). Elles sont nécessaires comme base pour déterminer le régime thérapeutique approprié. La metformine reste le médicament de première ligne pour le diabète si le DFGe >30 ml/min. Toutefois, celui-ci doit être associé rapidement – de préférence à un GLP-1 RA ou à un inhibiteur de SGLT-2. Toutefois, en cas de déficit en insuline, l’administration d’insuline basale est indiquée. Surtout en cas de symptômes typiques comme la perte de poids, la polyurie, la polydipsie ainsi qu’une Hba1c très élevée >10%.
Thérapies combinées
Le professeur Lehman a donné un petit aperçu des données d’études actuelles et, par la même occasion, un aperçu des options thérapeutiques possibles à l’avenir. Il a examiné de plus près les combinaisons de metformine avec les inhibiteurs du GLP-1 RA et du SGLT-2 ou celles des deux nouvelles molécules (Fig. 2). Il a montré des avantages significatifs en termes de MACE, de prévention des hypoglycémies sévères et de mortalité.
Le suivi à 5 ans d’une cohorte danoise a montré, par exemple, une réduction de 82% de la mortalité pour une trithérapie comprenant metformine + inhibiteur de SGLT-2 + GLP-1 RA. Mais les autres régimes de traitement avec les nouveaux antidiabétiques ont également marqué des points. La metformine associée à un inhibiteur du SGLT-2 a réduit la mortalité de 70%. Lorsque la metformine était associée à un GLP-1 RA, la réduction était de 59%. Si de l’insuline basale était également administrée, la réduction passait à 62%.
Source : “Les nouvelles recommandations de la Société suisse d’endocrinologie et de diabétologie pour le traitement du diabète sucré de type 2”, 09.04.2020, FomF WebUp
Littérature complémentaire :
- www.sgedssed.ch/fileadmin/user_upload/6_Diabetologie/61_Empfehlungen_Facharzt/2020_Swiss_Recomm_Medis_DE_def.pdf (dernier accès le 05.05.2020)
- Hasselstrom Jensen M, Kjolby M, Hejlesen O, et al. : Risk of Major Adverse Cardiovascular Events, Severe Hypoglycemia, and All-Cause Mortality for Widely Used Antihyperglycemic Dual and Triple Therapies for Type 2 Diabetes Management : A Cohort Study of All Danish Users. Diabetes Care 2020.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2020 ; 15(6) : 20-22
CARDIOVASC 2020 ; 19(2) : 24-25
