Un immunomodulateur comme option de traitement du lentigo malin

L’excision chirurgicale est toujours considérée comme le premier choix, mais de nouveaux résultats indiquent que l’imiquimod joue également un rôle important dans le traitement de cette dangereuse lésion cutanée cancéreuse.

79 à 83% des tumeurs du mélanome in situ sont des lentigos malins (LM) [1]. Ces dernières années, le nombre de nouveaux cas de ce sous-type de mélanome pré-invasif a augmenté de manière significative. Le taux d’incidence standardisé par âge des tumeurs mélanocytaires en général a été multiplié par plus de cinq en Europe centrale au cours des cinquante dernières années [1–3].

Alternative ou complément à l’excision

La probabilité qu’un lentigo malin (LM) évolue vers un mélanome malin (LMM) en l’absence de traitement est relativement élevée. Une étude publiée en 2019 a examiné les lésions de 682 patients et a révélé que le risque estimé de progression de LM à LMM était de 3,5% par an [4]. Bien que l’ablation chirurgicale reste le traitement de première intention, il existe désormais d’autres options thérapeutiques. Selon les directives du NCCN, il s’agit notamment de la radiothérapie ou du traitement topique par imiquimod [5]. Des données récentes à long terme sur l’utilisation off-label de l’imiquimod dans le LM attestent d’une clairance de 72% sur une période de suivi de 4,1 ans (n=33) [6]. La durée du traitement était de 6 semaines et la fréquence de traitement de 5 jours par semaine.

Cela a permis de reproduire les résultats d’une étude publiée en 2015, dans laquelle un taux de clairance de 86,2% avait été obtenu [7]. Le bilan thérapeutique de l’imiquimod est également positif en tant que néoadjuvant avant une excision chirurgicale : Dans une grande étude portant sur 345 biopsies excisées, le taux de récidive était de 3,9% sur une période de suivi de 5,5 ans, et le délai moyen avant une récidive était de 4,3 ans [8]. Le traitement par la crème Imiquimod 5% s’est déroulé sur une durée de 2 à 3 mois, 5 jours par semaine. En association avec le tazarotène, aucune récidive n’a été observée après une période de suivi de 3,5 ans [8].

Un “défi” diagnostique

Le lentigo malin se trouve principalement sur la peau endommagée par l’actine, sur les zones exposées à la lumière comme le visage, le cou, les avant-bras, les mains et les jambes. En tant que partie du corps exposée au soleil, le visage est une localisation fréquente, près de la moitié des LM se trouvant au niveau du torse, comme le montre une étude publiée en 2018 [1,2,9]. La règle ABCDE de la dermatoscopie ne doit pas être appliquée au visage [1,2]. Comment se manifeste cliniquement la modification de la peau ? Elle se caractérise par des foyers plans de taille variable, non homogènes, de couleur brune à noire, aux contours mal définis. Si au moins l’une des caractéristiques suivantes des lésions non mélanocytaires n’est pas remplie, une biopsie doit être effectuée [10]: 1) squames, 2) follicules blancs, 3) érythème, 4) lignes réticulaires ou incurvées, 5) couleur brune sans structure, 6) délimitation nette, 7) kystes de type milia.

Une biopsie incisionnelle doit être effectuée sur la zone cliniquement la plus épaisse [1]. Environ 9% des LM détectés par biopsie sont reclassés en LMM ou en mélanome après une excision complète [11]. La microscopie confocale à réflectance (MRC) est particulièrement utile pour délimiter les bords latéraux du LM, pour le suivi des lésions non traitées chirurgicalement et pour éviter l’excision inutile de tumeurs bénignes [1]. La MRC et l’histopathologie donnent un résultat identique dans 88% des cas [1]. La RCM est également utile dans le cas d’un sous-type rare de lentigo malin non mélanocytaire, car elle permet de visualiser les cellules dendritiques pagétoïdes caractéristiques de cette sous-forme rare [1]. Histopathologiquement, les LM sont caractérisés par des mélanocytes atypiques dans le stratum basale sur fond d’élastose solaire. Les mélanocytes atypiques, présents de manière isolée et imbriquée, prolifèrent le long de la zone de jonction dermo-épidermique. L’atteinte folliculaire est une caractéristique histopathologique présente dans 95,8% des LM, comme le montre une étude publiée dans le JAAD en 2019 [12].

Littérature :

1. Cosgarea R : Lentigo maligna. Rodica Cosgarea, Congrès de l’EADV, Madrid, 11.10.2019.
2. DeWane ME : JAAD 2019 ; 81 (3) : 823-833.
3. Guitera P, et al : Australas J Dermatol 2019 ; 60(2) : 118-125.
4. Menzies SW, et al : Melanoma Res 2020 ; 30(2) : 193-197.
5. National Comprehensive Cancer Network (NCCN), Guidelines 2. 2018, www.nccn.org
6. Papanikolaou M, Lawrence CM : Clin Exp Dermatol 2019 ; 44(6) : 631-636.
7. Swetter SM, et al : J Am Dermatol 2015 ; 72(6) : 1047-1053.
8. Donigan JM, et al : JAMA Dermatol 2018 ; 154(8) : 885-889.
9. Duarte AF et al : Dermatology 2018 ; 234 : 37-42.
10. Tschandl P, et al : Acta Derm Venereol 2017 15;97(10):1219-1224.
11. Zoutendijk J, et al : Br J Dermatol 2019 ; 181(2) : 383-384.
12. Connolly KL, et al : J Am Acad Dermatol 2019 ; 80(2) : 532-537.
13. Yélamos O, et al : JAMA Dermatol 2017 ; 153(12) : 1278-1284.

DERMATOLOGIE PRATIQUE 2020 ; 30(3) : 32