Patient multimorbide atteint de démence - que faire ?

Les patients atteints de démence sont généralement âgés et multimorbides. Un suivi étroit qui tient compte des comorbidités est important – mais constitue un défi en raison des spécificités de ces patients.

La démence est associée à de nombreuses comorbidités, notamment l’hypertension, la dépression, les troubles de la douleur, le diabète, les maladies coronariennes et les accidents vasculaires cérébraux. Seuls 5% des patients atteints de démence n’ont pas d’autre maladie [1]. La présence de comorbidités cardiovasculaires et neuropsychiatriques complique le traitement des patients atteints de démence.

Un suivi étroit est nécessaire

MD Kristian Seehen Frederiksen, travaillant au Danish Dementia Research Centre du Rigshospitalet de l’Université de Copenhague (DNK), attire l’attention sur d’autres difficultés : “Deux des plus grands défis dans la prise en charge des patients atteints de démence sont la perte de la capacité d’autoréflexion et la diminution de l’autonomie”. La diminution de la capacité d’expression linguistique rend la communication de plus en plus difficile. La perception de la douleur change également, l’inconfort est communiqué différemment et le comportement affiché ne peut souvent pas être facilement décrypté par les partenaires d’interaction. Au fur et à mesure que la cognition s’altère, les patients ont du mal à communiquer les symptômes ou la prise de médicaments. Ces particularités font de la gestion des patients atteints de démence une entreprise difficile. Un suivi régulier et proactif ainsi qu’un mode de communication adapté sont importants (aperçu 1).

Les données statistiques britanniques montrent également que les patients atteints de démence doivent être suivis de près. La démence y est la principale cause de décès chez les femmes, selon les chiffres de l’Office for National Statistics. Une autre raison pour laquelle une prise en charge étroite est nécessaire est que la démence s’accompagne d’une série de symptômes neurologiques et psychiatriques. Les symptômes psychologiques comportementaux sont par exemple l’agressivité et l’excitation, la dépression et l’anxiété, les symptômes psychotiques, l’apathie ou l’hyperactivité. Sur le plan moteur, on peut observer une hémiparésie, une dysarthrie, une incontinence, un parkinsonisme, une démarche instable et des chutes, ainsi qu’une chorée et une dystonie. Les patients atteints de démence souffrent également souvent de troubles du sommeil. Les crises d’épilepsie ne sont pas rares non plus, avec une prévalence de 10 à 22%.

Pour une prise en charge optimale des patients atteints de démence, il est indispensable de prendre en compte les spécificités de certaines formes de démence (par exemple, en ce qui concerne la LBD : hypersensibilité aux antipsychotiques, gestion des troubles du sommeil paradoxal, des hallucinations et du parkinsonisme).

En ce qui concerne le traitement médicamenteux, plusieurs aspects sont pertinents. Les facteurs de risque cardiovasculaire, la polymédication, les symptômes moteurs, l’aptitude à la conduite, la qualité du sommeil, la présence éventuelle d’épilepsie, l’alimentation, les symptômes douloureux et les décisions concernant la fin de vie et les soins palliatifs doivent être pris en compte.

Contrôle de la pression artérielle – oui ou non ?

L’évaluation des facteurs de risque cardiovasculaire comprend l’examen de l’hypertension, de l’hypercholestérolémie, de la fibrillation auriculaire, du diabète de type 2 et de l’obésité. Le contrôle de la pression artérielle joue justement un rôle important dans le développement de la démence, comme le suggère une méta-étude récemment publiée [2]. Les résultats groupés de l’essai SPRINT-MIND et d’autres études ont montré un effet significatif de la prévention primaire de l’hypertension. Cependant, il n’existe actuellement aucune étude significative sur le traitement de l’hypertension chez les patients déjà atteints de démence. “Nous n’avons actuellement pas suffisamment de preuves pour pouvoir dire si le traitement de l’hypertension chez les patients atteints de démence ralentit la progression de la maladie”, relativise MD Frederiksen. Cependant, on sait que l’hypertension a un effet néfaste sur la cognition à un âge avancé (par exemple, concernant le remodelage vasculaire, la maladie des petits vaisseaux, l’altération de la fonction endothéliale, l’interruption du couplage neurovasculaire, la promotion probable des plaques bêta-amyloïdes) [3].

L'”autre côté de la médaille”, que l’on connaît en revanche assez bien, ce sont les effets secondaires possibles des antihypertenseurs. Alors que quatre études d’observation ont exclu un lien entre les antihypertenseurs et le risque de chute, deux ont fait référence à une association entre les antihypertenseurs et l’hypotension orthostatique chez les patients atteints de démence.

Il reste donc deux questions clés : faut-il traiter l’hypertension de manière intensive ou moins intensive chez les patients atteints de démence ? Et les objectifs de traitement proposés dans les directives, qui sont basés sur des personnes en bonne santé cognitive, peuvent-ils être extrapolés aux patients atteints de démence ? Une réponse est toujours attendue. Même le guide EAN, qui devrait être publié début 2020, ne trouve pas suffisamment de preuves d’études. Les aspects de bonne pratique permettent toutefois de s’orienter (aperçu 2).

Problème de la polypharmacie

Par rapport aux personnes en bonne santé congénitale, les patients atteints de démence prennent beaucoup plus de médicaments différents. La prévalence de la polypharmacie (prise de ≥5 médicaments différents) chez les personnes atteintes de démence a été déterminée en 2014 par une étude transversale danoise (n=1 032 120 ; âge ≥65) [4]. La polypharmacie était présente chez 62,6% des patients atteints de démence contre 35,1% des personnes en bonne santé cognitive. La même répartition a été observée en ce qui concerne la survenue d’une médication inappropriée (45% vs 29,7%). Une autre étude a examiné la fréquence à laquelle les médecins voient leurs patients atteints de démence pour leur prescrire des médicaments, respectivement la fréquence à laquelle un patient peut obtenir ses médicaments à la pharmacie sans visite préalable. Cela a été mesuré par le nombre d’ordonnances rédigées de manière répétée sans visite. Il s’est avéré que cela se produisait plus souvent chez les patients atteints de démence que chez les patients cognitivement sains (5-9 rdv : 43,2% des patients atteints de démence contre 32,4% des patients cognitivement sains) [5].

Des médicaments psychotropes sont souvent prescrits. Bien que le nombre d’antidépresseurs ait diminué au cours des dernières années, les antipsychotiques de deuxième génération sont de plus en plus utilisés. Là encore, il n’est pas rare que la polypharmacie soit présente. 75,8% des patients atteints de démence traités par antipsychotiques consomment au moins deux substances psychotropes différentes pendant la période de traitement. Les antipsychotiques et les antidépresseurs ont été le plus souvent combinés [6].

Au vu de ces chiffres, il est logique de se demander quels sont les obstacles à une médication optimale. Les chiffres peuvent être expliqués par un dossier médical incomplet, le manque de temps, des croyances établies concernant un médicament particulier, une liberté de décision limitée, des difficultés de communication avec le patient ou des problèmes de définition des objectifs de traitement. Mais plusieurs guidelines offrent au moins un aperçu des combinaisons de médicaments qui peuvent être nocives [7–9]. MD Frederiksen évoque en outre la crainte du praticien de subir des conséquences négatives. Selon l’adage “If it ain’t broke, don’t try to fix it”, les praticiens préféreraient continuer comme avant plutôt que d’adapter le régime. “Mais je pense qu’en fin de compte, tout dépend de la création d’une alliance solide avec le patient. Dans le cadre d’un suivi planifié, le médecin et le patient doivent également discuter de ce qu’il convient de faire en cas d’apparition de symptômes”, conclut MD Frederiksen.

Aller au fond des symptômes comportementaux et psychologiques

Les symptômes psychologiques sont très prévalents chez les patients atteints de démence (Fig. 1). Ils peuvent apparaître à tous les stades et sous toutes les formes de démence et sont exprimés par le patient de différentes manières (p. ex. douleur, tristesse, agressivité). En ce qui concerne le traitement, MD Frederiksen fait remarquer que ce sont surtout les effets secondaires sédatifs des antipsychotiques qui sont utilisés pour contrer ces symptômes. Mais il est bien plus important d’identifier les facteurs étiologiques sous-jacents :

En quoi consiste le comportement problématique et qui le pratique réellement ? Le patient se comporte-t-il de manière pathologique – ou le soignant perd-il tout simplement patience avec lui ?
Quand ce comportement se produit-il ? Que sont les facteurs déclencheurs ?

Il est également nécessaire de documenter et de mesurer le comportement afin de fixer un objectif de traitement. Il est essentiel de parvenir à une compréhension commune des possibilités thérapeutiques.

Outre un examen physique et de laboratoire minutieux, il est important de prendre en compte l’environnement modifié et les routines altérées comme causes des phénomènes psycho-comportementaux. L’un des moyens d’atténuer les symptômes est de procéder à certains ajustements à cet égard. MD Frederiksen plaide également pour que les soignants soient formés à la gestion des situations difficiles. Par exemple, si un patient appelle à l’aide dans sa chambre en raison de sa solitude ou de son anxiété, mais qu’il se tait dès que l’accompagnateur entre dans la pièce, il est possible de modifier ce comportement en faisant en sorte que l’accompagnateur passe du temps avec le patient même lorsqu’il va bien. Un traitement par antipsychotiques peut être indiqué dans certains cas (par exemple en cas de forte agressivité ou de symptômes psychotiques problématiques).

Gestion de la douleur : Start low, go slow !

Bien que les troubles douloureux chroniques soient fréquents chez les patients atteints de démence et qu’ils limitent fortement la QdV, ils ne sont souvent pas suffisamment reconnus et traités. Les processus neurodégénératifs affectent les voies de la douleur de manière différente selon le type, l’étendue et le site de la lésion. Le diagnostic est difficile et le traitement complexe en raison des changements physiologiques du patient et d’un grand nombre de comorbidités et d’interactions médicamenteuses.

Le Dr Milica Gregorič Kramberger, directrice du Centre des troubles cognitifs de l’UMC Ljubljana (SVN), plaide pour une approche multimodale, tant pour le diagnostic que pour le traitement. En raison du large éventail de causes de la douleur chronique, il convient d’adopter une approche structurée, si possible à l’aide d’outils validés et standardisés. Cela inclut l’examen des maladies actuelles et passées, des opérations et des médicaments, un examen physique complet et des tests de laboratoire pertinents. Ainsi, les infections, la constipation, les plaies, les fractures non détectées et les infections urinaires peuvent être exclues des causes. Bien sûr, il faut aussi penser aux raisons “simples” comme la faim, la soif et les besoins émotionnels. Lors de l’entretien avec le patient, la douleur doit être abordée de différentes manières, car le patient, en raison de sa maladie, ne peut pas comprendre toutes les formulations de la même manière. Les échelles de douleur unidimensionnelles (simple-descriptive, numérique i.B.a. intensité 0-10, visuelle-analogique), qui peuvent être remplies de manière fiable par plus de 80% de tous les patients atteints de démence, constituent une possibilité de quantification de la douleur (pensez aux moyens auxiliaires tels que les lunettes ou les appareils auditifs !) Les indicateurs non verbaux de la douleur revêtent une importance accrue compte tenu de la modification de la capacité et du mode d’expression (aperçu 3).

Le traitement de la douleur chronique est multimodal. Les formes d’intervention non pharmacologiques incluent la kinésithérapie et le soutien psychologique, pour lesquels la collaboration avec le soignant est très importante. Si une médication est indispensable, les comorbidités et la co-médication doivent être soigneusement évaluées ; une réévaluation régulière est impérative afin de contrôler l’efficacité et les éventuels effets secondaires chez ces patients, pour la plupart âgés et multimorbides, souffrant d’un déficit cognitif. Les preuves concernant l’innocuité des analgésiques chez les patients atteints de démence sont actuellement peu nombreuses ; des études cliniques consacrées à ce sujet sont nécessaires de toute urgence [10]. Le Dr Kramberger recommande de commencer par des médicaments non opioïdes et de passer aux opioïdes si nécessaire. Les neuroleptiques et les benzodiazépines utilisés pour lutter contre la douleur doivent être évités, et les anticonvulsivants ne doivent être utilisés qu’avec précaution. Les ISRS peuvent être utilisés comme traitement adjuvant ou alternatif aux AINS et aux opioïdes. Il est important de procéder à un titrage progressif (“start low, go slow”) [11].

Littérature :

Guthrie B, et al : Adapting clinical guidelines to take account of multimorbidity. BMJ 2012 ; 345 : e6341.
Peters R, et al. : Pression sanguine et démence : ce que l’essai SPRINT-MIND ajoute et ce que nous avons encore besoin de savoir. Neurology 2019 ; 92(21) : 1017-1018.
Iadecola C, et al : Impact de l’hypertension sur la fonction cognitive : une déclaration scientifique de l’American Heart Association. Hypertension 2016 ; 68 : e67-e94.
Kristensen RU, et al : Polypharmacie et médication potentiellement inappropriée chez les personnes atteintes de démence : une étude nationale. J Alz Dis 2018 ; 63 : 383-394.
Clague F, et al : Comorbidité et polypharmacie chez les personnes atteintes de démence : enseignements tirés d’une analyse transversale à grande échelle et basée sur la population des données de soins primaires. Age Ageing 2017 ; 46 : 33-39.
Nørgaard A, et al : La polypharmacie psychotrope chez les patients atteints de démence : Prévalence et prédicteurs. J Alzheimers Dis 2017 ; 56(2) : 707-716.
American Geriatric Society : American Geriatrics Society 2015 Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc 2015 ; 63(11) : 2227-2246.
O’Mahony D, et al. : STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people : version 2. Age Ageing 2015 ; 44(2) : 213-218.
Holt S, Schmiedl S, Thürmann PA : Médication potentiellement inadéquate pour les personnes âgées. La liste PRISCUS. Dtsch Arztebl Int 2010 ; 107(31-32) : 543-551.
Erdal A, et al. : Traitements analgésiques chez les personnes atteintes de démence – quelle est leur sécurité ? Une revue systématique. Expert Opin Drug Saf 2019 ; 18(6) : 511-522.
Cravello L, et al. : La douleur chronique chez les personnes âgées souffrant de déclin cognitif : Une revue narrative. Pain Ther 2019 ; 8(1) : 53-65.