La détection des lésions précancéreuses est importante compte tenu de l’augmentation des taux d’incidence du cancer de la vulve au niveau international. C’est précisément dans le domaine des lésions HPV négatives qu’il y a un retard à combler.
L’incidence du cancer de la vulve augmente – à tel point qu’il est devenu la tumeur maligne la plus répandue chez la femme ces dernières années. Certes, selon l’Institut Robert Koch, un certain plateau semble désormais se dessiner. Néanmoins, l’augmentation, notamment chez les jeunes femmes de 40-49 ans (de 175%) et de moins de 40 ans (de 150%), est inquiétante [1]. Les données actuelles en Allemagne indiquent que ce sont principalement les tumeurs T1, c’est-à-dire les petites tumeurs ≤2 cm, dont l’incidence augmente fortement [2].
Plusieurs facteurs de risque entrent en jeu. Chez les jeunes femmes, une étude de cohorte américaine [3] a identifié, entre autres, la consommation de tabac, les néoplasies intraépithéliales vulvaires différenciées (dVIN) ou les “high-grade squamous intraepithelial lesions” (HSIL) dans les antécédents et l’immunosuppression – qui peuvent être complétées par le lichen scléreux, les IST (herpès génital, cond. ac, Lues), la consommation d’alcool, la carence en vitamine D, l’ethnie (caucasiens, en particulier les Européens du Nord et les Australiens) et, selon un travail récent, l’obésité.
Dans la pathogenèse du carcinome vulvaire, on peut distinguer, en fonction de la prédisposition individuelle, un événement associé à l’HPV et un événement non associé à l’HPV (les deux formes sont en augmentation), les HSIL étant diagnostiqués beaucoup plus fréquemment et évoluant nettement moins souvent vers un carcinome épidermoïde (non corné) que les dVIN (4-9%). Ces derniers constituent une précancérose du SCC kératinisé de la vulve. La pathogenèse sous-jacente n’est pas claire (la mutation p53 et l’immunorégulation des cellules T jouent un rôle). Les VIN différenciées sont associées au lichen scléreux (3,5-5% développent une dVIN). Il s’agit de lésions HPV négatives avec des kératinocytes atypiques dans la couche de cellules basales. Ils sont très rarement diagnostiqués, il y a donc un grand besoin de rattrapage, notamment parce que presque toutes les personnes concernées développent un SCC dans les deux ans environ. Ceci est également valable après une résection R1. Le pronostic est mauvais, les patientes concernées sont plutôt âgées. En revanche, les résultats associés à l’HPV ont un bon pronostic (environ 50% des cancers de la vulve sont associés à l’HPV). Les HPV 16 et 33 sont les plus importants, les HPV 31 et 33 étant prédictifs d’une récidive préthérapeutique chez 64 patientes atteintes d’HSIL de la vulve, selon une étude rétrospective [4].
Que pouvons-nous faire ?
En général, la survie à 5 ans s’est nettement améliorée, passant de 72% à 83% chez les femmes de moins de 61 ans et de 60% à 65% chez les femmes plus âgées [1]. “Nous nous sommes améliorés en matière de thérapie”, a noté le conférencier.
Une approche prophylactique possible est la vaccination contre le HPV. Toutefois, les vaccins actuels Cervarix® et Gardasil® ne couvrent pas les deux promoteurs potentiellement importants (notamment pour la récidive de HSIL) que sont les HPV 31 et 33. Le vaccin nonavalent Gardasil 9®, avec une réduction potentielle du risque de HSIL de la vulve, du col de l’utérus et de néoplasie intraépithéliale vaginale (VaIN) III de 96,7% [5], est autorisé mais n’est actuellement pas disponible en Suisse. En général, dans toute la Suisse, environ la moitié du groupe cible féminin n’est pas vaccinée contre l’HPV. C’est l’une des raisons pour lesquelles la vaccination contre le HPV n’aura probablement qu’un effet marginal pour le moment. Et bien que les femmes porteuses de l’HPV cervical soient généralement positives au niveau de la vulve (et que l’HPV persiste plus longtemps au niveau de la vulve que dans le col), il n’existe pas de programme de dépistage. Des stratégies de stratification du risque lors du dépistage du lichen scléreux/plan et de l’HPV seraient tout à fait pertinentes compte tenu des aspects mentionnés ci-dessus.
La cytologie peut justement être utile pour les lésions HPV. Les “brosses” spécialement conçues à cet effet présentent une sensibilité de 97% pour la VIN ou le CA et une valeur prédictive négative de 88% [6]. Toutefois, la procédure n’est pas validée. Le dépistage de l’HPV via le test HPV est de la “musique d’avenir”. Dans ce domaine, les développements au niveau du col de l’utérus ont en outre des années d’avance.
Une étude menée par la Clinique gynécologique de Lucerne auprès de 120 patientes ayant subi une conisation et présentant une positivité à haut risque pour l’HPV a confirmé, d’une part, la présence fréquente d’HPV-HR sur la vulve et le col de l’utérus (83% des cas) et, d’autre part, la persistance durable de l’HPV sur la vulve : six mois après la conisation, seul un tiers était complètement négatif pour l’HPV, tandis que l’HPV-HR persistait sur les deux sites chez 42,5% des patientes (7% sur le col de l’utérus uniquement, mais 18% sur la vulve uniquement). Les types d’HPV les plus fréquents aux deux endroits étaient 16, 31, 53 et 42. Un cas de HSIL de la vulve est apparu après six mois.
Le lichen scléreux étant un facteur de risque de dVIN et donc indirectement de SCC vulvaire kératinisé, il convient de le reconnaître et de le diagnostiquer – le score simple du lichen scléreux peut par exemple être utile [7,8]. Il existe des preuves qu’une bonne observance des corticostéroïdes topiques, dans le sens d’un traitement d’entretien, entraîne une réduction du risque de carcinome vulvaire chez les patientes LS [9].
Il n’est pas possible de faire la différence entre un lichen scléreux et une dVIN à l’œil nu. En cas de dVIN, la résection en milieu sain est nécessaire sur le plan thérapeutique (même en cas de SCC). En cas d’HSIL de la vulve, l’évaporation au laser CO2 peut être très efficace (l’excision n’est pas obligatoire). L’imiquimod constitue également une approche possible, avec un taux de réponse d’environ 50% à 16 semaines, bien que “hors étiquette”. Le cidofovir est prometteur, bien qu’il ne soit pas encore suffisamment étayé par des données. En général, le risque de récidive de HSIL est de 30-50% (6% de CA invasif). Les facteurs en cause sont le tabagisme, l’excision (risque de récidive plus élevé), l’immunosuppression et la multifocalité.
En ce qui concerne le traitement du carcinome de la vulve, les techniques chirurgicales se sont améliorées. En outre, une marge de sécurité de 2 mm est probablement suffisante. Des approches thérapeutiques multimodales incluant la radiothérapie et la chimioradiothérapie sont actuellement à l’étude et appliquées en fonction de la situation, bien que de nombreuses questions restent généralement sans réponse (voir également l’étude CaRE-1). Il est important d’assurer un suivi régulier avec une surveillance intensive au niveau local, en particulier au cours des deux premières années.
Source : Gynécologie Update Refresher, 15-17 mai 2018, Zurich
Littérature :
- Meltzer-Gunnes CJ, et al : Carcinome vulvaire en Norvège : une perspective de 50 ans sur les tendances de l’incidence, du traitement et de la survie. Gynecol Oncol 2017 Jun ; 145(3) : 543-548.
- Holleczek B, Sehouli J, Barinoff J : Vulvar cancer in Germany : increase in incidence and change in tumour biological characteristics from 1974 to 2013. Acta Oncol 2018 Mar ; 57(3) : 324-330.
- Lanneau GS, et al : Cancer de la vulve chez les jeunes femmes : caractéristiques démographiques et évaluation des résultats. Am J Obstet Gynecol 2009 Jun ; 200(6) : 645.e1-5.
- Bogani G, et al : L’association des sous-types d’HPV pré-traitement avec la récurrence des VIN. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2017 Apr ; 211 : 37-41.
- Signorelli C, et al : Human papillomavirus 9-valent vaccine for cancer prevention : a systematic review of the available evidence. Epidemiol Infect 2017 Jul ; 145(10) : 1962-1982.
- van den Einden LC, et al : Cytology of the vulva : feasibility and preliminary results of a new brush. Br J Cancer 2012 Jan 17 ; 106(2) : 269-273.
- Günthert AR, et al : Système de scoring clinique pour le lichen scléreux vulvaire. J Sex Med 2012 Sep ; 9(9) : 2342-2350.
- Naswa S, Marfatia YS : Score clinique du lichen scléreux vulvaire établi par le médecin : une étude de 36 cas. Indian J Sex Transm Dis 2015 Jul-Dec ; 36(2) : 174-177.
- Lee A, Bradford J, Fischer G : Prise en charge à long terme du lichen scléreux vulvaire adulte : une étude de cohorte prospective de 507 femmes. JAMA Dermatol 2015 Oct ; 151(10) : 1061-1067.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2018 ; 13(6) : 44-45
