Le laser joue un rôle important dans les lésions pigmentées et vasculaires. Les patientes atteintes d’un cancer du sein souffrant de dermatite chronique due aux rayons et de télangiectasies en bénéficient tout particulièrement.
Différents systèmes laser conviennent au traitement des hyperpigmentations dues au vieillissement de la peau ou à l’exposition à la lumière. Le choix dépend du type de peau, de la profondeur de la pigmentation et des lésions associées (par ex. lésions vasculaires, kératoses actiniques). Si le pigment est profond et dermique, on choisit un laser avec une longueur d’onde plus longue. Les lasers les plus couramment utilisés sont les lasers Q-switched (QS) à impulsions courtes, par exemple le QS Nd:YAG (532 ou 1064 nm), le laser Ruby (694 nm) ou le laser Alexandrite (755 nm). D’autres systèmes utilisables sont les lampes flash (Intense Pulsed Light, IPL), les lasers picosecondes (532, 755, 1064 nm) ou les lasers ablatifs fractionnés, a rapporté le Dr. med. Kristine Heidemeyer, Berne.
Différentes formes d’hyperpigmentation sont présentées dans le tableau 1.
Traitement des lentigines et des kératoses séborrhéiques planes
Pour le traitement des lentigines ou des kératoses séborrhéiques planes, le QS Nd:YAG avec doublement de fréquence (532 nm) est une option intéressante. Il est également possible de traiter avec une lampe flash ou, si disponible, avec un laser picoseconde (532 ou 755 nm). Avec chacun de ces trois systèmes de traitement, une à trois séances sont nécessaires. Les deux systèmes laser permettent d’obtenir une ablation presque totale. Après le traitement au laser picoseconde, la zone traitée n’est blanchâtre et légèrement enflée que pendant quelques heures, alors que la guérison prend trois à quatre jours après la thérapie à la lampe flash et jusqu’à sept jours après le traitement au laser QS Nd:YAG, a déclaré l’intervenante. Les patients doivent être informés de ne pas retirer les croûtes afin d’éviter la formation éventuelle de cicatrices. Les complications les plus fréquentes du traitement sont les hyperpigmentations post-lésionnelles. À cet égard, les personnes à la peau foncée et les dyschromies diffuses présentent un risque accru. Il est important de se protéger systématiquement du soleil pendant quatre semaines.
Avant de traiter les lentigines au laser, il convient toujours de procéder à un examen précis au dermatoscope afin de ne pas passer à côté du diagnostic de lentigo malin. Récemment, une étude rétrospective a été menée chez des patients présentant un lentigo malin confirmé par biopsie (mélanome in situ sur une peau endommagée par le soleil) ou un mélanome invasif de type lentigo malin, afin de déterminer la fréquence à laquelle la lésion avait été traitée à tort par des dermatologues avant d’être correctement diagnostiquée [1]. Sur les 503 patients étudiés, 7,4% avaient déjà reçu des traitements esthétiques de la part de dermatologues, le plus souvent de la cryothérapie et des traitements au laser [1].
Kératoses actiniques pigmentées, cernes, mélasma
Le traitement en surface des kératoses actiniques pigmentées par la PDT (thérapie photodynamique) a également souvent un effet bénéfique sur le pigment, a rapporté la conférencière. Les arguments en faveur de la PDT des kératoses actiniques pigmentées sont le bon résultat cosmétique, le taux de réponse de 70-90% et l’influence du traitement en nappe sur la cancérogenèse de terrain. Les inconvénients de la PDT sont la douleur et le coût. Le traitement au laser ablatif ou, avec moins de succès, au laser pigmentaire QS peut également être envisagé.
En cas de cernes, il est très important d’en déterminer la cause, car souvent il ne s’agit pas de dépôts de pigments. La perte de volume peut entraîner une ombre portée ou l’amincissement de la peau peut accentuer la transparence des vaisseaux. Mais si des dépôts pigmentaires sont effectivement présents (par ex. type de peau foncée, hyperpigmentation post-inflammatoire après eczéma, médicamenteuse, hémosidérine), il est possible de les traiter avec un laser pigmentaire Q-switched (par ex. QS Nd:YAG, QS Ruby) ou avec le laser picoseconde [2].
Le mélasma, qui se forme en cas de prédisposition génétique et sous l’influence des hormones et des rayons UV, est un pigment à la fois épidermique et dermique. La lumière visible à ondes courtes a également une influence sur les lésions, a-t-elle ajouté. Le fait qu’il y ait aussi une composante vasculaire (des vaisseaux plus nombreux et plus gros dans le mélasma) serait important pour la thérapie au laser. Le laser n’est cependant pas le traitement de première intention du mélasma. A Berne, elle traite le mélasma par voie topique avec Pigmanorm® pendant trois à quatre mois. Il ne doit pas y avoir d’irritation, car cela pourrait entraîner des hyperpigmentations post-lésionnelles. Pour éviter cela, le traitement doit être immédiatement réduit. Si le traitement topique n’est pas efficace, la conférencière utilise un peeling suivi d’un traitement topique. Si le succès n’est pas au rendez-vous, elle utilise le laser à colorant pulsé (PDL) pour les peaux claires. Elle a cité la publication d’une étude prospective randomisée split-face en France, qui a comparé le traitement par crème blanchissante (hydroquinone 4%, trétinoïne 0,05%, fluocinolone acétonide 0,01%) combiné à la PDL sur une moitié du visage avec le traitement par crème seule sur l’autre moitié du visage pendant quatre mois à partir de la fin de l’hiver [3]. Un contrôle de suivi a eu lieu après le premier été. L’objectif des trois traitements au laser à colorant, espacés de trois semaines chacun, était d’agir également sur la composante vasculaire du mélasma. Le traitement combiné n’a pas permis d’obtenir une réponse plus élevée, mais un taux de récidive plus faible, a déclaré l’oratrice. Le traitement d’entretien qui suit la thérapie d’induction est très important et consiste en des crèmes cosmétiques blanchissantes et une protection conséquente contre les UV et la lumière visible (filtres minéraux même pour les peaux foncées).
Traitement au laser des lésions vasculaires
En 1983, Rox Anderson a publié dans Science un article révolutionnaire sur la “photothermolyse sélective” qu’il a mise au point et qui permet d’utiliser les rayons lumineux à des fins thérapeutiques sans brûler la peau en même temps [4]. La lumière visible peut très bien traverser l’eau – dont la peau est principalement constituée – sans être absorbée, a déclaré le Dr Hans-Joachim Laubach, président de l’European Society for Lasers and Energy Based Devices (ESLD), Genève. Cependant, dès qu’un faisceau laser d’une longueur d’onde du spectre de la lumière visible rencontre une structure avec une couleur au lieu de l’eau, le comportement d’absorption change. L’hémoglobine absorbe très fortement la lumière visible de 560 à 600 nm. Un laser à colorant de cette gamme de longueurs d’onde peut être utilisé à une faible profondeur de pénétration (environ 0,5 à 1 mm) des vaisseaux fins et superficiels sont traités. Seule l’hémoglobine est chauffée de manière sélective par absorption de photons. La température atteinte est d’environ 107°C. Le gaz produit fait exploser le petit vaisseau sans que la peau environnante ne soit considérablement chauffée (réchauffement à environ 42°C dans le derme). Les lésions vasculaires peuvent également être traitées, mais de manière moins sélective, avec des lampes flash (spectre complet de lumière visible à partir d’environ 530 nm). Une étude danoise a montré qu’un appareil IPL et un laser à colorant à longue pulsation sont tous deux bien adaptés au traitement des télangiectasies en cas de dermatite chronique due aux rayonnements après une radiothérapie pour un cancer du sein [5].
Source : Dermatologie esthétique & médecine laser, 26 octobre 2017, Zurich
Littérature :
- Hibler BP, et al : Lentigo maligna melanoma with a history of cosmetic treatment : Prevalence, surgical outcomes and considerations. Lasers Surg Med 2017 ; 49 : 819-826.
- Vrcek I, et al : Cercles noirs infraorbitaires : une revue de la pathogenèse, de l’évaluation et du traitement. J Cutan Aesthet Surg 2016 ; 9 : 65-72.
- Passeron T, et al : Traitement du mélasma par laser à colorant pulsé et crème triple combinaison : une étude prospective, randomisée, en simple aveugle, en face à face. Arch Dermatol 2011 ; 147 : 1106-1108.
- Anderson RR, et al. : Photothermolyse sélective : microchirurgie précise par absorption sélective de radiation pulsée. Science 1983 ; 220 : 524-527.
- Nymann P, et al : Intense pulsed light vs. long-pulsed dye laser treatment of teleangiectasia after radiotherapy for breast cancer : a randomized split-lesion trial of two different treatments. Br J Dermatol 2009 ; 160 : 1237-1241.
DERMATOLOGIE PRATIQUE 2017 ; 27(6) : 44-46
