Urgences liées à la pratique

Dans certaines situations d’urgence au cabinet du médecin généraliste, la disponibilité rapide des résultats de laboratoire joue un rôle décisif, car les résultats de laboratoire sont d’une importance capitale dans le processus d’établissement du diagnostic. Cela concerne par exemple le diagnostic différentiel de la dyspnée/insuffisance cardiaque, le diagnostic d’une hyperglycémie, d’un infarctus aigu du myocarde ou d’une insuffisance rénale aiguë.

Insuffisance cardiaque/dyspnée

La dyspnée aiguë peut être causée par un syndrome coronarien aigu (SCA) ou une insuffisance cardiaque, en plus de nombreuses autres causes courantes telles que la pneumonie, l’embolie pulmonaire ou l’œdème pulmonaire. Pour le diagnostic d’une dyspnée, outre l’ECG, la radiographie du thorax et le dosage des D-dimères (en cas de suspicion de thromboembolie), le peptide natriurétique de type B (BNP) ou le peptide natriurétique de type N-terminal-pro B (NT-proBNP) sont devenus des piliers importants dans la pratique des médecins généralistes.

Un diagnostic et un traitement précoces de l’insuffisance cardiaque signifient un meilleur pronostic pour les patients. Les peptides natriurétiques sont sécrétés en cas de tension excessive de la paroi du myocarde. Le proBNP est d’abord synthétisé, puis clivé en fragment N-terminal inactif (NT-proBNP) et en BNP biologiquement actif.

Ces deux marqueurs ont été étudiés en détail dans de nombreuses grandes études. Elles sont idéales pour aider à distinguer une dyspnée d’origine pulmonaire ou cardiaque dans une situation aiguë : si le BNP est inférieur à 100 ng/L ou le NT-proBNP inférieur à 300 ng/L, une insuffisance cardiaque aiguë est peu probable. De plus, ils peuvent contribuer à un traitement plus efficace en cas de suspicion d’insuffisance cardiaque chronique, car de faibles taux de BNP ou de NT-proBNP (<35 ng/l ou <125 ng/l) permettent d’exclure les insuffisances cardiaques chroniques avec une valeur prédictive négative d’environ 98% (tab. 1). Il convient de noter, en particulier pour le NT-proBNP, que les valeurs de cut-off pour l’évaluation de la probabilité d’une insuffisance cardiaque aiguë (inclusion) dépendent fortement de l’âge. De même, les seuils d’exclusion doivent être plus élevés pour les patients souffrant d’insuffisance rénale. En revanche, les valeurs du BNP sont généralement plus basses chez les patients très obèses.

Certaines études indiquent que le NT-proBNP est particulièrement adapté au suivi du traitement de l’insuffisance cardiaque. Les nouveaux tests Point-of-Care (POC) permettent même de déterminer le BNP à partir du sang capillaire – les valeurs présentent toutefois de grandes divergences par rapport aux déterminations veineuses et l’imprécision est trop élevée (20%).

Hyperglycémies

Les hyperglycémies peuvent être clairement diagnostiquées par la mesure d’une concentration élevée de glucose dans le sang. Comme la concentration de glucose dans le sang varie considérablement avec l’alimentation, chaque mesure doit être interprétée en fonction de l’apport alimentaire du patient. (Tab.2). Les hyperglycémies peuvent survenir chez les patients souffrant d’un diabète sucré connu, mais aussi chez les patients souffrant d’une maladie aiguë entraînant une hyperglycémie ou chez les patients dont le diabète sucré de type 1 ou 2 a été diagnostiqué pour la première fois. Un paramètre supplémentaire peut être la mesure de l’hémoglobine glycosylée (HbA_1c) peut être très utile, notamment pour le diagnostic différentiel entre un dérapage aigu de la glycémie (par exemple en raison d’une maladie aiguë) et un diabète sucré de type 2 présent depuis longtemps.

L’analyseur utilisé pour la mesure est essentiel pour un diagnostic correct. Selon le type et l’âge de l’appareil, les exigences analytiques sont très différentes, ce qui se traduit par une exactitude et une précision de mesure très variables. Les appareils de mesure prévus pour l’autocontrôle des patients ne doivent en aucun cas être utilisés pour diagnostiquer un diabète sucré. D’autres équipements de laboratoire de cabinet médical répondent généralement aux exigences souhaitées.
Au-delà d’une concentration de glucose sanguin de 14 mmol/l, une acidocétose diabétique (ACD) se développe, surtout chez les diabétiques de type 1 (mais parfois aussi chez les diabétiques de type 2), qui peut entraîner une baisse parfois massive du pH, en fonction de la concentration de glucose sanguin. Le diagnostic d’une ACD en cabinet de médecine générale ne peut être fait que par la mesure des corps cétoniques dans l’urine à l’aide d’une bandelette urinaire. Il faut toutefois garder à l’esprit que l’ACD produit principalement du bêta-hydroxybutyrate, qui n’est pas détecté par les bandelettes de test. En cas d’acidocétose modérée ou sévère ou de dérapage hyperglycémique hyperosmolaire (concentration de glucose >33,3 mmol/l), le patient doit être transféré aux urgences d’un hôpital, car le contrôle du pH sanguin et le traitement intraveineux sont nécessaires pour le corriger.

Infarctus aigu du myocarde

Diagnostiquer un syndrome coronarien aigu (SCA) dans son cabinet est une tâche non rare et importante pour le médecin généraliste. Quel est l’intérêt d’utiliser un test de troponine au point d’intervention (POC) pour cela ? En principe, la définition universelle actuelle du SCA selon l’ESC 2015 [1] rend obligatoire la détection d’un biomarqueur croissant ou décroissant tel que la troponine, accompagné d’au moins un autre critère tel que les symptômes ischémiques, les modifications de l’ECG, etc.

Il convient toutefois de noter que la plupart des tests POC ont une limite de détection nettement plus élevée, avec 100 ng/l (tests POC plus récents : 50 ng/L), par rapport aux tests de troponine hautement sensibles actuels pour les systèmes de grande taille, avec 3 ng/l de troponine T. Concrètement, cela signifie que chez les patients dont le début de la douleur remonte à moins de 6 h, un SCA ne peut en aucun cas être exclu sur la base d’une valeur négative de la troponine POC. Par exemple, lors d’une prise de sang effectuée environ 90 minutes après le début de la douleur, la troponine T n’était élevée avec un test POC récent que chez environ 40% des patients présentant un IAM [2].

En cas de suspicion clinique élevée de SCA – avec ou sans modifications de l’ECG – les patients doivent en tout cas être hospitalisés le plus rapidement possible afin de ne pas perdre de temps avec un test dont le résultat n’aura de toute façon aucune influence sur la décision.

En revanche, la situation est différente s’il est prouvé et certain que l’apparition de la douleur remonte à plus de six heures et que l’ECG 12 dérivations est normal. Dans ce cas, un test troponine POCT peut fournir une aide à la décision importante concernant la nécessité d’une hospitalisation.

Insuffisance rénale aiguë

Une insuffisance rénale aiguë peut être provoquée par la prise d’un analgésique non stéroïdien chez les patients dont les reins sont déjà endommagés, par exemple. Le diagnostic peut très bien se faire par le dosage de la créatinine dans le sérum, qui est également effectué dans de nombreux cabinets de médecins généralistes. En cas de suspicion d’insuffisance rénale aiguë, il doit être possible d’effectuer un diagnostic très rapidement. Dans le cas contraire, le patient doit être transféré à l’hôpital pour y effectuer rapidement un diagnostic de laboratoire.

Le dosage de la créatinine est généralement effectué par la réaction dite de Jaffé. Il s’agit d’une réaction colorée très simple avec l’acide picrique, qui est malheureusement sujette à des interférences. Au fil du temps, la plupart des fabricants de produits de diagnostic ont optimisé leurs tests afin de permettre une mesure sans problème chez la grande majorité des patients. Cependant, les céphalosporines donnent des résultats significativement erronés, qui ne doivent alors pas être utilisés pour diagnostiquer la fonction rénale.

L’estimation du débit de filtration glomérulaire peut se faire à l’aide de différentes formules. Aujourd’hui, les sociétés de néphrologie recommandent la formule CKD-EPI-2009 pour calculer le débit de filtration glomérulaire, qui tient compte de l’âge et de la concentration sérique de créatinine. Des facteurs de correction doivent être appliqués pour certains groupes de population (couleur de peau noire ou origine japonaise).

En complément, l’urée peut être dosée dans le sérum. Il faut toutefois tenir compte du fait que la concentration de ce paramètre dépend d’une part de l’apport en protéines et d’autre part de la quantité de boisson consommée et qu’elle est donc soumise à de nombreux facteurs d’influence.

L’insuffisance rénale chronique est beaucoup plus fréquente que l’insuffisance rénale aiguë et son évolution doit être soigneusement contrôlée. Outre le dosage de la créatinine et de l’urée dans le sérum, le dosage de la cystatine C peut également être utilisé ici, car ce paramètre est beaucoup plus sensible que la créatinine pour indiquer les lésions rénales, en particulier dans une phase précoce de l’insuffisance rénale.

Messages Take-Home

Insuffisance cardiaque/dyspnée : le BNP et le NT-proBNP peuvent être utilisés dans le cadre de la cascade d’évaluation de la dyspnée aiguë, de même que ces marqueurs conviennent au dépistage de l’insuffisance cardiaque chronique chez les patients à risque.
Hyperglycémie : pour diagnostiquer un diabète sucré, il est possible d’utiliser, en complément de la concentration absolue de glucose dans le sang, la détermination de l’HbA1c.
Infarctus aigu du myocarde : l’aspect temporel du début des symptômes, les éventuelles modifications de l’ECG et, dans certaines conditions, un test de troponine au point d’intervention sont utilisés pour établir le diagnostic en vue de la décision d’orientation.
Insuffisance rénale aiguë : le diagnostic est établi à l’aide de la concentration de créatinine.

Littérature :

De Vecchis R, Ariano C : Mesure du peptide natriurétique de type B à partir d’un échantillon de sang capillaire ou veineux : Est-ce la même chose ? Cardiol Res 2016 ; 7(2) : 51-58.
Lucner A, et al. : Domaines d’application et utilité pratique des marqueurs cardiaques BNP et NT-proBNP. Dtsch Med Wochenschr 2017 ; 142(5) : 346-355.
Scirica B : Utilisation de biomarqueurs pour prédire le début, la progression et la stratification des risques chez les patients atteints de diabète sucré de type 2. Clin Chem 2017 ; 63(1) : 186-195.
Sigrist S, Brändle M : Situations d’urgence hyperglycémiques chez l’adulte. Swiss Med Forum 2015;15(33) : 723-728.
Roffi M, et al. : 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation : Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients
Presenting without Persistent ST-Segment Elevation de la Société européenne de cardiologie (ESC). Eur Heart J 2016 ; 37(3) : 267-315.
Stengaard C, et al : Mesure quantitative au point d’usage de la troponine T pour le diagnostic et le pronostic chez les patients suspectés d’infarctus aigu du myocarde. Am J Cardiol 2013 ; 112(9) : 1361-1366.
Levin A, Stevens PE : Résumé du guide KDIGO 2012 sur l’IRC : les coulisses, le besoin de conseils, et un cadre pour aller de l’avant. Kidney Int 2014 ; 85(1) : 49-61.

PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2017 ; 12(9) : 20-23