La recherche actuelle en un clin d'œil

L’année 2017 a été marquée par de nombreux développements intéressants dans le domaine de la recherche. Parmi elles, des études comparatives sur la pemphigoïde bulleuse et de nouvelles lignes directrices sur les traitements cosmétiques sous isotrétinoïne. Il y a aussi des nouvelles sur le mélanome.

La pemphigoïde bulleuse représente jusqu’à la moitié des dermatoses bulleuses auto-immunes et est souvent associée à un âge avancé, à certains médicaments et à des maladies neurologiques et psychiatriques. Dans les formes légères, le traitement local de choix consiste en des glucocorticoïdes, qui sont globalement considérés comme efficaces et présentant peu d’effets secondaires. “En cas d’atteinte étendue, les glucocorticoïdes systémiques (prednisone 0,75 mg/kgKG) sont souvent inévitables. Ils sont certes efficaces, mais présentent des effets secondaires assez importants à long terme”, explique le professeur Mirjana Maiwald, de l’USZ. Les tétracyclines constituent une alternative économe en stéroïdes chez les patients âgés et polymorbides, mais leur efficacité est controversée en raison de l’absence (jusqu’à présent) d’études comparatives de qualité suffisante. Il y a maintenant des nouvelles à ce sujet.

L’étude multicentrique randomisée et contrôlée appelée BLISTER, publiée juste avant le congrès (253 patients) [1], apporte des éclaircissements : à plus long terme, la doxycycline (200 mg/j) présente un meilleur profil d’effets secondaires, avec moins d’effets secondaires graves mettant la vie en danger, que la prednisone (0,5 mg/kgKG). A court terme, la réponse aux deux approches est comparable (non-infériorité des tétracyclines). Globalement, la prednisone est plus efficace. “Les deux médicaments sont bon marché et disponibles dans le monde entier. La doxycycline 2× 100 mg/j constitue donc une bonne alternative et présente beaucoup moins d’effets secondaires à long terme”, a-t-elle résumé.

Dermatologie esthétique

Le Dr Laurence Imhof, USZ, a examiné d’un peu plus près le passage suivant de l’information professionnelle de l’isotrétinoïne : “En raison du risque de formation de tissu cicatriciel hypertrophique dans les zones atypiques et, plus rarement, d’hyper- ou d’hypopigmentation post-inflammatoire des zones traitées, la dermabrasion chimique agressive et le traitement cutané au laser doivent être évités chez les patients pendant le traitement par isotrétinoïne […] et pendant au moins 5 à 6 mois après la fin du traitement”.

De nouvelles lignes directrices ont récemment été publiées à ce sujet [2]. Elles ont évalué, entre 1982 et 2016, les preuves de la formation de cicatrices liées à des interventions dermatologiques dans les six mois suivant l’arrêt de l’isotrétinoïne. “Il s’agissait principalement de cohortes et de séries de cas plutôt que d’études randomisées”, a fait remarquer le Dr Imhof. “Les doses étaient comprises entre 10 et 80 mg/jour. Il n’a pas été précisé si des doses plus élevées étaient associées à un risque plus élevé que des doses plus faibles. Les résultats ne peuvent donc pas être généralisés, même à d’autres dérivés de la vitamine A”.

Le groupe de travail de l’American Society for Dermatologic Surgery est parvenu aux conclusions suivantes :

Les preuves sont insuffisantes pour retarder certains traitements esthétiques tels que les peelings chimiques superficiels ou les thérapies au laser telles que les lasers d’épilation, les lasers fractionnés vasculaires et ablatifs/non ablatifs chez les patients qui prennent actuellement ou ont récemment pris de l’isotrétinoïne (niveau de preuve de la recommandation : B).
La dermabrasion manuelle superficielle et focale est probablement également sûre dans des mains cliniques expérimentées – la littérature actuelle ne montre aucune association avec un risque accru de cicatrices ou de retard de cicatrisation pendant ou jusqu’à six mois après l’isotrétinoïne (niveau de preuve de la recommandation : B).
Il est également déconseillé d’effectuer une dermabrasion complète du visage ou une dermabrasion mécanique avec des appareils rotatifs. (B) et traitements ablatifs au laser non fractionnés pour le visage entier ou d’autres régions (C). Les données sont insuffisantes pour les pics chimiques moyens ou profonds, c’est pourquoi aucune recommandation n’est possible. (D).

“Puisque nous parlons d’épilation au laser, il y a également eu récemment des découvertes intéressantes à ce sujet”, a déclaré l’orateur. “Il a été démontré [3] que de telles procédures s’accompagnent pour le dermatologue d’une exposition élevée aux particules ultrafines (PFU)”. La concentration en UFP dépend alors de différents déterminants :

La concentration de particules est significativement plus élevée dans la salle de consultation que dans la salle d’attente (dans la première, elle est équivalente à celle d’une grande agglomération comme Boston).
La zone corporelle, le type de laser, la lotion de refroidissement et la durée du traitement sont les facteurs prédictifs les plus importants.
Un aspirateur de fumée placé à 30,5 cm entraîne certes une réduction de l’UFP, mais pas de manière statistiquement significative (p=0,498).

“Enfin, le Dr Imhof a fait une remarque sur le naevus flammeus (‘port-wine stain’, PWS), qui peut être très stigmatisant pour les personnes concernées. L’étalon-or et bien connu est le laser à colorant pulsé (Pulsed-Dye Laser, PDL), avec lequel on obtient souvent un éclaircissement. Cependant, certains SPW sont résistants à ce traitement. Une petite étude [4] a maintenant montré que la combinaison avec la radiofréquence (dans un seul appareil) peut améliorer le résultat et constitue une méthode future prometteuse pour les SPW “récalcitrants”.

Allergologie

L’allergie au venin d’abeille et de guêpe est fréquente et est responsable d’environ un dixième de toutes les réactions anaphylactiques. La norme de laboratoire est la détection des IgE spécifiques (Api m 1 pour les abeilles, Ves v 1 et v 5 pour les guêpes). Alors que cela couvre plus de 95% des personnes allergiques au venin de guêpe, cela ne concerne que 58 à 80% des personnes allergiques au venin d’abeille. Dr. med. Martin Glatz, USZ, a abordé ce sujet de manière plus détaillée. En principe, il existe de nombreux allergènes au venin d’abeille, d’Api m 1 à m 12. La détermination des IgE contre d’autres allergènes augmente la sensibilité et la spécificité des tests. Api m 3 et m 10, combinés à Api m 1, atteignent une sensibilité de 87,5% et sont également sensibles chez les patients présentant une double sensibilisation (abeille et guêpe) et chez ceux qui ne savent pas avec certitude par quel insecte ils ont été piqués. La sensibilisation à l’Api m 10 est en outre un facteur prédictif d’une moins bonne réponse à la désensibilisation [5].

Or, l’Api m 10 n’est présent qu’en faible quantité dans l’extrait standard pour la désensibilisation. Depuis environ neuf mois, la détection des IgE contre d’autres allergènes de venin d’abeille est commercialement possible. Si l’on détecte ces IgE, cela a des conséquences sur l’utilisation de l’extrait d’allergène.

La fréquence de la rhinoconjonctivite allergique (RCA) est en augmentation. Le traitement intranasal topique constitue la première ligne de traitement de l’ACR [6]. Les avantages sont l’application des principes actifs directement sur la muqueuse nasale et la réduction des effets secondaires systémiques potentiels. Alors que la prescription prévoit une utilisation quotidienne pendant l’exposition à l’allergène, les patients n’utilisent souvent les sprays qu’en cas de besoin. Et il semble qu’ils puissent continuer à le faire, du moins en ce qui concerne les stéroïdes intranasaux, car : L’utilisation à la demande n’est pas inférieure à l’utilisation quotidienne [7]. Cela permettrait d’économiser des coûts et des stéroïdes.

Il convient également de noter que l’association de fluticasone et d’azélastine dans un spray est supérieure aux formulations actuelles contenant chacune des substances actives [8].

Oncodermatologie

L’étude d’Eggermont et de ses collègues [9] a montré que l’ipilimumab administré à la dose de 10 mg/kg en adjuvant dans les mélanomes de stade III à haut risque permettait d’obtenir des taux significativement plus élevés de survie sans récidive, sans métastases à distance et de survie globale – ceci par rapport au placebo. PD Dr. med. Simone Goldinger, USZ, a donné aux auditeurs un aperçu actuel de la situation des études. La toxicité, pourtant nettement plus élevée, continue de susciter des discussions, tout comme les questions de coût et d’autorisation. Une question qui a notamment été abordée à l’ASCO 2017 est la suivante : faut-il vraiment un dosage de 10 mg/kg ? Enfin, il s’agit d’une dose plus élevée que celle à laquelle on est habitué au stade métastatique. Les résultats préliminaires d’une étude de phase III menée par Tarhini et al. [10] concluent qu’après un suivi médian de trois ans, la dose de 3 mg/kg contre 10 mg/kg n’a pas été plus mauvaise dans une analyse non planifiée de la survie sans récidive (56% contre 54%). La combinaison de nivolumab et d’ipilimumab est également à l’étude dans le cadre d’un traitement adjuvant. L’étude en question, appelée CheckMate 915, vient de commencer et a pour objectif de comparer le nivolumab 240 mg Q2W et l’ipilimumab 1 mg/kg Q6W aux traitements individuels (nivolumab 480 mg Q4W et ipilimumab 10 mg/kg Q3W respectivement). Le suspense reste donc entier.

Source : 7e Journées zurichoises de formation continue en dermatologie, 14-16 juin 2017, Zurich

Littérature :

Williams HC, et al : Doxycycline versus prednisolone comme stratégie de traitement initial de la pemphigoïde bulleuse : un essai contrôlé randomisé pragmatique et sans infériorité. Lancet 2017 ; 389(10079) : 1630-1638.
Waldman A, et al. : ASDS Guidelines Task Force : Consensus Recommendations Regarding the Safety of Lasers, Dermabrasion, Chemical Peels, Energy Devices, and Skin Surgery During and After Isotretinoin Use. Dermatol Surg 2017. DOI : 10.1097/DSS.0000000000001166 [Epub ahead of print].
Eshleman EJ, et al : Expositions professionnelles et déterminants des concentrations de particules ultrafines lors des procédures d’épilation au laser. Environ Health 2017 ; 16(1) : 30.
Bae YC, et al. : Traitement des taches de vin de port recalcitrantes (PWS) à l’aide d’un appareil combiné à laser à colorant pulsé (PDL) et à radiofréquence (RF). J Am Acad Dermatol 2017 ; 76(2) : 321-326.
Frick M, et al : Predominant Api m 10 sensitization as risk factor for treatment failure in honey bee venom immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 2016 ; 138(6) : 1663-1671.e9.
Berger WE, Meltzer EO : Médicaments en spray intranasaux pour le traitement d’entretien de la rhinite allergique. Am J Rhinol Allergy 2015 ; 29(4) : 273-282.
Wartna JB, et al : Symptomatic treatment of pollen-related allergic rhinoconjunctivitis in children : randomized controlled trial. Allergy 2017 ; 72(4) : 636-644.
Prenner BM : A review of the clinical efficacy and safety of MP-AzeFlu, a novel intranasal formulation of azelastine hydrochloride and fluticasone propionate, in clinical studies conducted during different allergy seasons in the US. J Asthma Allergy 2016 ; 9 : 135-143.
Eggermont AM, et al : Prolonged Survival in Stage III Melanoma with Ipilimumab Adjuvant Therapy. N Engl J Med 2016 ; 375(19) : 1845-1855.
Tarhini AA, et al : A phase III randomized study of adjuvant ipilimumab (3 or 10 mg/kg) versus high-dose interferon alfa-2b for resected high-risk melanoma (U.S. Intergroup E1609) : Sécurité et efficacité préliminaires des bras ipilimumab. J Clin Oncol 2017 ; 35(suppl ; abstr 9500).