Avec l’introduction des inhibiteurs de la PDE5 à la fin des années 90, le traitement de la dysfonction érectile a connu une percée. La DE n’est cependant pas un phénomène isolé. Elle peut être la manifestation d’une maladie vasculaire plus profonde.
“Le grand bouleversement dans le traitement de la dysfonction érectile s’est produit il y a environ 20 ans, lorsque les inhibiteurs de la PDE5 ont été introduits”, a expliqué le Dr Ashkan Mortezavi, de la clinique d’urologie de l’hôpital universitaire de Zurich. Malgré les nouveaux médicaments de l’époque, qui offraient une alternative attrayante aux méthodes invasives et laissaient ainsi entrevoir pour la première fois un traitement nettement moins contraignant de la dysfonction érectile, les réticences à aborder le sujet étaient et restent élevées. Seul un quart des personnes concernées consulte un médecin, et ce après deux ans en moyenne. Il s’avère que l’intérêt sexuel ne disparaît pas avec l’âge. Dans les sondages [1], même les hommes âgés et très âgés, jusqu’à 95 ans, sont encore d’accord dans près de la moitié des cas pour dire que le sexe reste pertinent. Parallèlement, presque autant de personnes étaient insatisfaites ou considéraient que leurs désirs sexuels n’étaient pas suffisamment satisfaits (“moins souvent que souhaité”). Néanmoins, les hommes plus âgés ne se contentent pas de vouloir du sexe, ils en ont aussi. La proportion d’hommes sexuellement actifs est encore supérieure à 60% dans les années 70.
Or, c’est précisément ce groupe d’âge qui souffre le plus souvent de dysfonctionnement érectile. Une étude de Cologne a trouvé une prévalence de plus de 50% chez les Allemands âgés de 70 à 80 ans (prévalence totale de 19,2%) [2]. Par définition, il y a incapacité d’avoir une érection pendant plus de six mois (de manière répétée), ce qui ne permet pas d’avoir des rapports sexuels satisfaisants. “Les résultats montrent en outre que près d’une personne sur dix en est atteinte dès la quarantaine. Les plus jeunes ont tendance à en parler encore moins souvent à leur médecin généraliste”, ajoute l’orateur. “Le facteur déterminant dans une érection est la circulation sanguine. Les nerfs jouent également un rôle, mais bien moindre que celui du sang, il n’est donc pas surprenant que la dysfonction érectile soit souvent associée à d’autres facteurs de risque cardiovasculaire”.
La pointe de l’iceberg
En principe, on peut dire que plus le patient est jeune, plus l’origine psychogène est fréquente. Au total, environ 50% des dysfonctions érectiles sont dues à des causes purement organiques et 20% à des causes purement psychogènes, le tiers restant étant des pathologies mixtes (tableau 1). Sur le plan organique, les causes vasculaires sont de loin les plus fréquentes (plus des deux tiers). “Il n’est pas étonnant que le sang joue un rôle important dans l’érection du corps caverneux. Si les vaisseaux du pénis ne fonctionnent plus correctement, il est probable qu’un dysfonctionnement survienne ailleurs. La dysfonction érectile peut par exemple indiquer la présence d’une maladie coronarienne”, a expliqué l’expert. Les problèmes d’érection ne sont-ils donc que la partie émergée de l’iceberg, qui est dans ce cas une maladie vasculaire systémique, comme le suggérait une étude de 2003 [3] ? Près de 70% des patients atteints de maladie coronarienne souffraient de dysfonctionnement érectile avant de présenter des symptômes d’angine de poitrine. Un intervalle de plus de trois ans s’est écoulé entre l’apparition du trouble de l’érection et la maladie coronarienne. Des investigations supplémentaires dans cette direction sont donc utiles chez les patients atteints de DE. Les autres facteurs de risque associés sont l’hypertension et le diabète (qui est mauvais pour tous les vaisseaux).
“Les troubles de l’érection induits par les médicaments et – surtout représentés en urologie – les dysfonctionnements après une opération, une radiothérapie ou un traumatisme du bassin sont également pertinents” a expliqué le Dr Mortezavi. Les causes neurogènes (responsables au total d’environ 5% des cas d’origine organique) peuvent être la démence, l’accident vasculaire cérébral, la maladie de Parkinson, mais aussi l’épilepsie ou la sclérose en plaques. Les traumatismes et les lésions de la moelle épinière ont tendance à jouer un rôle chez les patients plus jeunes. En ce qui concerne les médicaments, on sait depuis de nombreuses années que les bêtabloquants, les thiazides et la clonidine peuvent induire un dysfonctionnement érectile. Avec les antidépresseurs, la dysfonction érectile s’accompagne souvent d’une perte de libido.
La dysfonction érectile est-elle fatale ?
Si la dysfonction érectile et la maladie coronarienne partagent des facteurs de risque communs, la première est-elle même un trouble “potentiellement mortel” ? En effet, on constate une augmentation significative du risque relatif de mortalité de 19% chez les patients atteints de DE par rapport aux patients non atteints de DE [4]. En revanche, la mort coïtale est très rare et ne représente qu’environ 0,6% des morts subites. Il est plus fréquent chez les hommes que chez les femmes, en particulier lorsque les rapports sexuels ont lieu en dehors du mariage, avec des partenaires plus jeunes et dans un environnement inhabituel.
La thérapie est utile
“Les associations avec d’autres maladies cardiovasculaires ne doivent pas suggérer que nous ne pouvons ou ne devons rien faire contre la dysfonction érectile elle-même. La plupart des patients bénéficient d’un traitement, et il s’avère que ce que l’on attend d’un traitement, c’est avant tout sa fiabilité, sa sécurité et son bon profil d’effets secondaires, plutôt que son prix ou son efficacité rapide”, a déclaré l’orateur.
Tout d’abord, des mesures de style de vie sont recommandées. Celles-ci valent la peine, surtout l’arrêt du tabac qui, selon le Dr Mortezavi, “peut faire des miracles”. La perte de poids est également importante. Les options de traitement sont présentées dans la figure 1, et il convient de distinguer les approches invasives et non invasives.
“Si la spontanéité sexuelle est importante pour vous pendant un week-end planifié, vous pouvez par exemple prendre un comprimé de tadalafil le vendredi après-midi. Celui-ci a la plus longue demi-vie de 17,5 heures”, explique le Dr Mortezavi. “Les inhibiteurs de la PDE5 sont globalement bien tolérés. Ils sont très efficaces dans de nombreuses formes différentes de DE [5]. Les études contrôlées et post-marketing n’ont pas montré d’augmentation du risque d’infarctus du myocarde ou de décès. La prudence est de mise en cas de sténose aortique, d’obstruction de la voie de sortie du ventricule gauche, d’hypotension et d’hypovolémie. Les nitrates, y compris les poppers, constituent une contre-indication absolue”.
Si l’effet est insuffisant, il est possible d’optimiser le traitement de plusieurs manières :
- Rappel : la stimulation sexuelle est une condition préalable
- Réduction de l’apport alimentaire (“pas après un menu de 7 plats”)
- Augmentation de la dose
- Entraînement (“plus la dysfonction érectile dure depuis longtemps, plus il faut de temps pour que cela fonctionne à nouveau”), résultat optimal seulement après la neuvième ou dixième prise
- Non-répondeur : au moins quatre tentatives sont nécessaires.
Début d’action accéléré
La plupart des hommes ne savent pas à l’avance quand ils auront des rapports sexuels. C’est pourquoi de nouveaux médicaments comme le Spedra® (Avanafil) promettent un début d’action accéléré. Il s’agit d’un inhibiteur de la PDE5 hautement sélectif et efficace, qui peut également être utilisé en cas de désir sexuel plus ou moins “spontané” (effet obtenu après seulement dix minutes). Le profil d’effets secondaires est très faible, mais l’expérience est encore relativement limitée.
Source : Médecine interne générale Update Refresher, 10-13 mai 2017, Zurich
Littérature :
- Hyde Z, et al : Prevalence of sexual activity and associated factors in men aged 75 to 95 years : a cohort study. Ann Intern Med 2010 Dec 7 ; 153(11) : 693-702.
- Braun M, et al : Epidemiology of erectile dysfunction : results of the ‘Cologne Male Survey’. Int J Impot Res 2000 Dec ; 12(6) : 305-311.
- Montorsi F, et al : Erectile dysfunction prevalence, time of onset and association with risk factors in 300 consecutive patients with acute chest pain and angiographically documented coronary artery disease. Eur Urol 2003 Sep ; 44(3) : 360-364 ; discussion 364-365.
- Jackson G : Dysfonctionnement érectile et maladie coronarienne : évaluer le lien. Maturitas 2012 juillet ; 72(3) : 263-264.
- Fink HA, et al : Sildenafil for male erectile dysfunction : a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2002 Jun 24 ; 162(12) : 1349-1360.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2017 ; 12(6) : 54-55
