Les petits vaisseaux jouent un rôle crucial

L’hypertension est l’un des facteurs de risque les plus importants pour le développement de l’insuffisance cardiaque. Parallèlement, l’hypertension est fortement impliquée dans le développement de l’athérosclérose et donc de la maladie coronarienne avec l’infarctus du myocarde qui conduit à un dysfonctionnement cardiaque. Dans son exposé lors de la 12e Journée zurichoise de l’hypertension, le Dr Andreas Flammer de l’Hôpital universitaire de Zurich a notamment abordé l’importance des petits vaisseaux et le traitement de l’hypertension en cas d’insuffisance cardiaque concomitante.

Dans l’insuffisance cardiaque, on distingue l’HFrEF (Heart Failure with reduced ejection fraction) et l’HFpEF (Heart Failure with preserved ejection fraction). Les lignes directrices de l’ESC de 2016 ont introduit une troisième catégorie, la HFmrEF (Heart Failure with midrange ejection fraction), qui n’a toutefois pas encore été beaucoup étudiée.

Si la clinique et les symptômes sont présents et que la fonction d’éjection est limitée, c’est-à-dire inférieure à 40%, il s’agit d’une HFrEF, typiquement après un infarctus du myocarde ou dans le cadre d’une cardiomyopathie dilatée. En cas d’HFpEF, les mêmes symptômes apparaissent, mais avec une activité d’éjection normale. Dans ce cas, des critères supplémentaires sont nécessaires, tels qu’un biomarqueur de l’augmentation du “stress de la paroi cardiaque” et la présence d’une cardiopathie structurelle pertinente, d’une hypertrophie ventriculaire gauche, d’une hypertrophie de l’oreillette gauche ou d’un dysfonctionnement dystolique. On parle alors de HFpEF.

Changements cliniquement significatifs

Le Dr. Andreas Flammer souligne qu’indépendamment de ces catégories, presque tous les patients souffrant d’insuffisance cardiaque présentent une hypertension, du moins au début de la maladie (HFrEF 84%, HFpEF 91%) [3] : ” L’hypertension joue un rôle très important, d’une part parce qu’elle est un facteur de risque de maladie coronarienne et d’infarctus du myocarde (entraînant principalement une dysfonction diastolique), mais aussi parce qu’elle peut entraîner une dysfonction diastolique au fil du temps en raison de l’hypertrophie ventriculaire gauche, du remodelage cardiaque et d’autres facteurs.”

La pression artérielle et le débit cardiaque sont également importants sur le plan clinique, en particulier si le cœur est déjà limité dans sa fonction [2]. Dans ce contexte, des modifications de l’afterload, c’est-à-dire des résistances périphériques, peuvent entraîner d’importants changements dans le volume des battements. Lorsque la résistance périphérique augmente, un cœur normal peut bien se maintenir. Cependant, un cœur malade ne peut pas supporter correctement une augmentation de l’afterload et le volume des minutes cardiaques diminue de manière disproportionnée. “C’est une raison importante pour traiter la pression artérielle chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque”, explique le conférencier.

Importance du dysfonctionnement endothélial

L’hypertension endommage le cœur de manière chronique sur une longue période et provoque d’abord des dommages cellulaires et moléculaires. Il en résulte un remodelage du myocarde, une fibrose, une inflammation et une perturbation de la fonction vasculaire, appelée dysfonction endothéliale [3]. C’est un paramètre déterminant qui joue un rôle central tout au long de l’évolution de la maladie, y compris dans l’apparition et le pronostic de l’insuffisance cardiaque.

Le conférencier indique qu’à l’hôpital universitaire de Zurich, la fonction épithéliale est mesurée de différentes manières, y compris, depuis peu, au fond de l’œil : “Nous partons du principe que l’œil est une fenêtre sur le cœur. En cas d’insuffisance cardiaque, on constate que la microcirculation dans l’œil est nettement réduite”. Les petits vaisseaux jouent globalement un rôle important, y compris en cas d’infarctus ou de rupture de plaque. Si la microcirculation est normale, une rupture de plaque fait moins de dégâts. Mais s’il y a un dysfonctionnement des vaisseaux , les dommages sont bien plus importants. Cela a été démontré, par exemple, dans des études sur des patients présentant une hypertrophie ventriculaire gauche [4] : Lorsque ces patients sont victimes d’un infarctus, les complications sont plus nombreuses et le pronostic est moins bon. “C’est pourquoi il est également crucial que l’hypertension soit contrôlée de manière adéquate”, explique le Dr Andreas Flammer.

Caractéristiques de la HEpEF

L’orateur a mentionné en particulier l’HEpEF, qui est principalement due à des modifications des petits vaisseaux. En cas de diagnostic de HEpEF, la plupart des patients ont également une fibrillation auriculaire, et inversement [5] : “Il ne faut pas oublier que de nombreux patients souffrant de fibrillation auriculaire ont une HEpEF, et qu’il faut la rechercher”.

Une autre caractéristique de l’HEpEF est une augmentation ou une diminution excessive de la pression artérielle avec la même variation de l’anus ou du préchargement [6]. Si l’HEpEF augmente l’afterload, la pression artérielle augmente de manière disproportionnée (ou diminue de manière disproportionnée si l’afterload est réduit, par exemple par du nitro). Le trouble de la relaxation du ventricule entraîne une chute de pression retardée dans de la diastole. Il en résulte une augmentation des pressions ventriculaires gauches à la fin de la diastole, qui se transmettent directement aux poumons et entraînent ainsi une détresse respiratoire, en particulier à l’effort. Le Dr Andreas Flammer fait remarquer que l’hypertension peut non seulement conduire à l’HEpEF, mais qu’elle est également un déclencheur de décompensation aiguë. Associé à la fibrillation auriculaire, cela rend les patients symptomatiques, ils font de la rétention d’eau, développent une dyspnée, etc.

Traitement de l’hypertension en cas d’insuffisance cardiaque concomitante

Les trois piliers du traitement de l’insuffisance cardiaque systolique (HFrEF) sont les inhibiteurs de l’ECA, les bêtabloquants et les antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes, car ils prolongent la survie des patients, explique le Dr. Andreas Flammer. Ils sont également des médicaments sûrs dans l’HEpEF, où ils n’ont pas d’effet pronostique. Si ces médicaments ne suffisent pas, un diurétique peut être ajouté. Dans un troisième temps, peut être utilisé pour l’amlodipine ou la félodipine, tous deux des antagonistes du calcium. Cela correspond aux directives pour le traitement de l’insuffisance cardiaque en cas d’hypertension concomitante [7].

Source : 12e Journée zurichoise de l’hypertension, 19 janvier 2017, Zurich

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