Problématique : bénéfice d’une réduction rapide de la pression artérielle en cas d’hémorragie intracérébrale aiguë (ICB) par rapport au traitement standard.
Contexte : Dans le cadre d’un ICB, des dérapages hypertensifs se produisent régulièrement et peuvent être associés à une augmentation des saignements et donc à une morbidité et une mortalité accrues. Les directives actuelles des sociétés savantes internationales recommandent de réduire la pression artérielle à <140 mmHg, en se basant notamment sur les résultats de l’étude INTERACT2.
Patients et méthodologie : Il s’agit d’une étude multicentrique randomisée en label ouvert, dans laquelle ont été inclus des patients >18 ans jusqu’à 4,5 heures après le début du saignement, présentant une ICB de 60 cm3 maximum et une pression artérielle systolique >180 mmHg. Les patients ont été randomisés dans un groupe de traitement standard (pression artérielle systolique cible de 140-179 mmHg) et dans un groupe de traitement intensif (110-139 mmHg). La réduction de la pression artérielle a été réalisée en premier lieu par l’administration intraveineuse de nicardip ; des antihypertenseurs intraveineux pouvaient déjà être administrés avant la randomisation pour réduire la pression artérielle en dessous de 180 mmHg systoliques.
Le critère d’évaluation primaire choisi était le degré de handicap neurologique selon l’échelle de Rankin modifiée (0-3 : pas de handicap à handicap modéré, marche sans aide vs 4-6 : handicap plus important à très important et décès) à trois mois. Les critères d’évaluation secondaires étaient l’augmentation de plus de 33% du volume de l’hémorragie après 24 heures et la qualité de vie mesurée à l’aide d’un questionnaire et d’une échelle visuelle analogique.
Résultats : L’étude s’est déroulée entre mai 2011 et septembre 2015 dans 110 centres répartis dans six pays différents. Après l’inclusion de 1000 patients (âge moyen de 61,9 ans), l’étude a été interrompue prématurément. Environ 56% des patients étaient d’origine asiatique. La pression artérielle initiale était de 200,06 +/-27 mmHg en systolique. Le critère d’évaluation principal a été atteint dans 38,7% du groupe de traitement intensif et dans 37,7% du groupe de traitement standard. Les critères d’évaluation secondaires ne différaient pas non plus de manière significative entre les deux bras de traitement. Après trois mois, on a constaté un taux d’effets secondaires légèrement plus élevé dans le groupe de traitement intensif, et une analyse posthoc a révélé des effets secondaires rénaux plus fréquents au cours de la première semaine.
Conclusion des auteurs : Chez les patients atteints d’ICB aiguë, la réduction rapide de la pression artérielle systolique à des valeurs cibles comprises entre 110 et 139 mmHg, par rapport à 140-179 mmHg, n’a pas d’effet positif sur le résultat fonctionnel.
Commentaire : à première vue, les résultats actuels contredisent les résultats de l’étude INTERACT2, qui a montré une meilleure récupération fonctionnelle après ICB pour le groupe de traitement intensif.
Il convient toutefois de noter les différences dans l’ampleur de la réduction de la pression artérielle. Alors que dans INTERACT2, la pression artérielle systolique est passée en 1 heure d’une moyenne de 180 mmHg à 150 mmHg ou 164 mmHg (soins intensifs/standard), la pression artérielle systolique après 2 heures dans ATACH-2 était de 128,9 mmHg ou 141 mmHg pour une valeur initiale de 200 mmHg.
De ce point de vue, l’étude actuelle a plutôt comparé une réduction intensive et rapide de la pression artérielle à une réduction très intensive.
En résumé, même après l’étude ATACH-2, la recommandation d’une réduction modérée à intensive de la pression artérielle à <140 mmHg systolique reste inchangée. Toutefois, une réduction plus agressive ne semble pas apporter de bénéfices supplémentaires.
Littérature :
- Qureshi, AI et al : Abaissement intensif de la pression sanguine chez les patients souffrant d’hémorragies cérébrales aiguës. N Engl J Med juin 2016. DOI : 10.1056/NEJMoa1603460. Epub before print.
- Anderson, CS et al : Rapid Blood-Pressure Lowering in Patiens with Acute Intracerebral Hemorrhage. N Engl J Med 2013. 368 : 2355-2365.
- Hemphill III, JC et al : AHA/ASA Guidelines of the Managment of Spontaneus Intracerebral Hemorrhage. Accident vasculaire cérébral 2015 ; 46 : 2032-2060.
- Steiner, T et al : European Stroke Organisation (ESO) guidelines for the management of spontaneus intracerebral hemorrhage. Int J Stroke 2014 ; 9 : 840-855.
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2016 ; 14(5) : 36
