Le traitement des facteurs de risque vasculaire est une prévention efficace de la démence. La prévention de la démence est plus efficace que les thérapies actuellement disponibles. Le traitement systématique des facteurs de risque vasculaire réduit le risque de diverses maladies, dont la démence. Les effets au niveau de la population sont déjà perceptibles – la prévalence de la démence augmente moins que ce que l’on craignait.
Les facteurs de risque vasculaires jouent un rôle central dans le développement et la progression de la démence. Non seulement dans le cas de la démence vasculaire, mais aussi et surtout dans celui de la démence de type Alzheimer, les facteurs de risque vasculaires peuvent contribuer à l’apparition plus précoce et plus importante de la démence que chez les personnes sans facteurs de risque. Il n’existe à ce jour pratiquement aucun traitement efficace pour la plupart des formes de démence, alors que le nombre de personnes atteintes ne cesse d’augmenter, ne serait-ce qu’en raison de l’évolution démographique. Et c’est pourquoi la recherche de facteurs de risque sur lesquels il est possible d’agir présente un grand intérêt non seulement sur le plan médical, mais aussi sur le plan économique. Cet article est une version abrégée d’un article de synthèse détaillé sur ce sujet, publié ailleurs [1].
Situation des études
Les études autopsiques montrent une influence importante d’une pathologie vasculaire sur les démences neurodégénératives. Toutefois, les différents travaux ne permettent pas de dresser un tableau tout à fait homogène, car la part des différentes pathologies dans les causes de démence varie parfois considérablement. La proportion de cas de démence présentant une pathologie vasculaire en plus de la pathologie neurodégénérative varie également de 14 à 44% selon les études. Cela pourrait s’expliquer d’une part par de réelles différences entre les populations étudiées, par exemple des différences ethniques. D’autre part, ces différences sont également artificielles, car différentes classifications de la démence vasculaire ou du trouble cognitif vasculaire sont utilisées, ce qui permet de poser un diagnostic plus ou moins tôt. Les études transversales/de cohorte montrent un lien entre les facteurs de risque vasculaire et la démence. La classification des différentes formes de démence est basée sur des critères cliniques et non pathologiques.
Facteurs de risque
Dans l’état actuel des connaissances, les facteurs de risque de démence sur lesquels il est possible d’agir sont les facteurs de risque vasculaires suivants : hypertension artérielle, diabète sucré, hypercholestérolémie, tabagisme et manque d’activité physique. A cela s’ajoutent des facteurs de risque non vasculaires, mais sur lesquels il est également possible d’agir (faible niveau d’éducation et dépression) [2]. Il existe en outre des facteurs de risque non modifiables tels que l’âge et le génotype de l’apolipoprotéine E, ainsi que, le cas échéant, l’alimentation et des facteurs sociaux. Les résultats des études concernant la consommation régulière d’alcool sont contradictoires : Une consommation légère à modérée d’alcool est plutôt considérée comme ayant un effet protecteur, mais une consommation excessive d’alcool est considérée comme un facteur de risque de démence dans la plupart des études [3].
Le lien entre certains facteurs de risque potentiellement modifiables et le risque de démence a été relativement bien étudié.
Diabète sucré : les patients souffrant d’un diabète de longue durée présentent un risque nettement plus élevé de déclin cognitif et de démence. Une revue systématique sur ce sujet trouve également des résultats concordants dans un total de 15 études prospectives qui montrent un lien entre le diabète et un risque accru de démence.
Hypertension artérielle : l’hypertension est associée à un risque accru de démence. Le risque le plus important est que la tension artérielle soit déjà élevée à un âge moyen. Il est intéressant de noter que de nombreuses études trouvent une certaine relation en forme de U : non seulement une pression artérielle élevée, mais aussi une pression artérielle très basse semble entraîner de moins bons résultats aux tests cognitifs.
Dyslipidémie : les résultats de grandes études épidémiologiques montrent un lien très probable entre l’hypercholestérolémie ou l’athérosclérose et le risque de développer une démence. Compte tenu de ce fait, il est à première vue surprenant qu’aucun effet convaincant n’ait été obtenu jusqu’à présent avec le traitement de ce facteur de risque. Dans l’ensemble, la corrélation semble plus faible que pour les autres facteurs de risque vasculaire.
Le tabagisme : Le tabagisme est un facteur de risque modifiable important pour le développement de la démence, bien qu’un effet direct du tabagisme, à savoir la stimulation cholinergique, puisse en fait laisser espérer des résultats positifs sur la cognition. Bien que certaines études de cohorte fournissent également des résultats contradictoires, la grande majorité des études disponibles considèrent que le tabagisme a un effet clair sur le développement de la démence, parfois même en fonction de la quantité. Il n’existe pas d’études d’intervention sur l’influence de l’arrêt du tabac sur le développement de la démence.
Sport : le manque d’activité physique est également un facteur de risque modifiable reconnu qui favorise l’apparition de la démence. Le lien entre l’activité physique ou le sport et la réduction du risque de démence est bien établi dans de nombreuses études de cohorte et a été résumé ailleurs [4]. Il existe relativement peu d’études d’intervention et, d’après les connaissances actuelles, il est important d’adapter son mode de vie dès le milieu de la vie pour ce facteur de risque.
Effets synergiques
L’association de différents facteurs de risque peut être qualifiée d’effet synergique dans le développement de la démence. Une pathologie seule ne suffit pas à provoquer une démence cliniquement significative. Mais si une autre pathologie s’y ajoute, le seuil de la démence cliniquement manifeste est franchi plus tôt. (Fig.1). Bien entendu, d’autres facteurs peuvent s’ajouter à la pathologie d’Alzheimer et aux modifications vasculaires, comme les aspects nutritionnels ou un traumatisme crânien, qui agissent tous en synergie et peuvent abaisser le seuil d’apparition de la démence ou en avancer le moment de manifestation. Un antécédent d’accident vasculaire cérébral peut également être un facteur important qui repousse au moins le moment de l’apparition de la démence [5].
Si l’on se base sur ce concept d’effets synergiques dans le développement de la démence, on comprend l’importance que peuvent avoir les facteurs de risque vasculaires dans le développement de la démence. Seuls, ils n’ont guère le potentiel de provoquer une démence neurodégénérative, mais s’ils sont combinés, ils peuvent augmenter considérablement la probabilité de développer une démence, surtout à un âge avancé.
Conséquences thérapeutiques
Les données issues d’études d’intervention montrent que le concept d’une approche multimodale avec un traitement conséquent de tous les facteurs de risque modifiables, si possible, peut tout à fait donner des résultats. Dans une méta-analyse récente, Wu et al. a regroupé cinq grandes études européennes qui se sont intéressées à l’évolution de l’épidémiologie de la démence sur une période d’observation allant jusqu’à 30 ans [6]. A titre d’exemple, l’étude CFAS menée en Angleterre prévoyait, après une première enquête dans les années 1990-1993, une prévalence de la démence de 8,3% lors de la deuxième enquête menée en 2008-2011 [7]. En réalité, une baisse statistiquement significative de 6,5% de la prévalence de la démence a été mesurée. Toutes les études regroupées dans la méta-analyse n’ont pas été explicitement conçues pour montrer les effets d’une optimisation généralisée du traitement des facteurs de risque vasculaire, mais elles ont toutes montré que le traitement des facteurs de risque vasculaire était plus efficace que les autres traitements. De nombreux autres facteurs, tels que l’amélioration de l’accès à l’éducation pour de larges couches de la population plus tard dans la vie, peuvent également jouer un rôle. En même temps, il est prouvé qu’au cours des périodes comparées, la perception publique du rôle des facteurs de risque vasculaire dans différentes maladies s’est améliorée, tant dans la population générale que chez les médecins généralistes, par exemple, et que diverses maladies cardiovasculaires sont donc en recul. Ainsi, l’analyse de Wu et al. peut très probablement être interprétée comme une indication que les stratégies modernes de traitement des facteurs de risque vasculaires sont efficaces et ont un effet préventif sur le développement de la démence.
Barnes et Norton ont effectué des calculs détaillés sur les réductions de l’incidence et de la prévalence de la démence qui pourraient être obtenues par un meilleur contrôle des facteurs de risque vasculaires [2,8]. Ils calculent pour chaque facteur de risque sa part de cas de démence dans une population et arrivent à la conclusion qu’une réduction de 10% de la prévalence de sept facteurs de risque modifiables permettrait d’éviter au total 1,1 million de cas de démence dans le monde. Une réduction de 25% de la prévalence de ces facteurs de risque entraînerait même une réduction de 3 millions de cas de démence dans le monde (Fig. 2).
Perspectives
Les facteurs de risque modifiables revêtent aujourd’hui une importance particulière dans la prévention et éventuellement le traitement des démences, car il n’existe pas encore de traitement causal efficace pour pratiquement toutes les démences. Si l’on parvenait à réduire la prévalence des facteurs de risque modifiables au niveau de la population, cela signifierait une réduction considérable de la prévalence de la démence.
Les approches futures de la prévention de la démence visent une stratégie multimodale qui, outre la modification des facteurs de risque vasculaires, inclut d’autres interventions connues de prévention de la démence. Un tel concept a par exemple été suivi par l’étude FINGER publiée en 2015, qui a pu démontrer de manière prospective sur deux ans, dans le cadre d’une approche randomisée et contrôlée, le potentiel d’une approche multimodale comprenant le traitement des facteurs de risque vasculaires, des conseils nutritionnels, un entraînement physique et un entraînement cognitif [9]. Une telle stratégie est également intéressante dans la mesure où elle cible des facteurs de risque modifiables qui représentent un risque non seulement de troubles cognitifs, mais aussi de maladies cardiovasculaires et de tumeurs.
La réduction des cas de démence, qui peut être atteinte de manière réaliste par des mesures relativement simples, aurait une grande importance non seulement sur le plan médical, mais aussi sur le plan social et économique. Tant qu’il n’existe pas de traitement efficace contre les démences, nous devrions au moins faire tout notre possible pour mieux exploiter les possibilités déjà connues de réduire les démences.
Littérature :
- Felbecker A, et al. : Rôle des facteurs de risque vasculaires dans l’apparition et la progression de la démence d’Alzheimer. Akt Neurol 2016 ; 43(05) : 309-317.
- Norton S, et al : Potential for primary prevention of Alzheimer’s disease : an analysis of population-based data. Lancet Neurol 2014 ; 13 : 788-794.
- Di Marco LY, et al : Modifiable lifestyle factors in dementia : a systematic review of longitudinal observational cohort studies. J Alzheimers Dis 2014 ; 42 : 119-135.
- Felbecker A, et al. : Troubles cognitifs. In : Reimers CD, éd. Prévention et traitement des maladies neurologiques et psychiques par le sport. Munich : Elsevier ; 2013 : 443-474.
- Leys D, et al : Démence post-traumatique. Lancet Neurol 2005 ; 4 : 752-759.
- Wu YT, et al : Dementia in Western Europe : epidemiological evidence and implications for policy making. Lancet Neurol 2016 Jan ; 15(1) : 116-124.
- Matthews FE, et al. : A two-decade comparison of prevalence of dementia in individuals aged 65 years and older from three geographical areas of England : results of the Cognitive Function and Ageing Study I and II. Lancet 2013 ; 382 : 1405-1412.
- Barnes DE, et al : L’effet projeté de la réduction des facteurs de risque sur la prévalence de la maladie d’Alzheimer. Lancet Neurol 2011 ; 10 : 819-828.
- Ngandu T, et al : A 2 year multidomain intervention of diet, exercise, cognitive training, and vascular risk monitoring versus control to prevent cognitive decline in at-risk elderly people (FINGER) : a ranomised controlled trial. Lancet 2015 ; 385 : 2255-2263.
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2016 ; 4-6
