Le fait que l’asthme soit une maladie très hétérogène est particulièrement vrai pour les patients souffrant d’asthme sévère. De nouveaux médicaments supplémentaires sont principalement nécessaires pour les patients dont l’asthme sévère n’est pas bien contrôlé malgré un traitement standard. De plus en plus de produits biologiques sont développés pour ces patients. Ian Pavord, MD, University of Oxford, à Montreux dans le cadre de la réunion conjointe SSORL/SSAI 2016. Thomas Marichal, du GIGA-Research Institute Liège, s’est également exprimé sur les adjuvants aluminiques dans les vaccins.
Les résultats de la première étude clinique menée avec le mépolizumab, un anticorps monoclonal dirigé contre l’interleukine 5 (IL-5), illustrent le fait que les nouveaux agents biologiques doivent être utilisés de manière très ciblée comme traitement d’appoint. La cytokine IL-5 est nécessaire à la différenciation, à la maturation, au recrutement, à l’activation et à la survie des granulocytes éosinophiles. Le mépolizumab réduit la formation et la survie des éosinophiles.
Le mépolizumab a certes permis d’obtenir des effets biologiques importants (p. ex. une réduction marquée de l’éosinophilie sputumique), mais il n’en a résulté aucun bénéfice clinique initial. Sur la base de recherches supplémentaires, l’hypothèse a été émise que chez les patients souffrant d’asthme sévère, l’inflammation éosinophile était responsable des exacerbations de l’asthme et que le dysfonctionnement des voies respiratoires était responsable des symptômes quotidiens tels que la toux et la dyspnée. Selon cette étude, le principal bénéfice d’un nouveau médicament ciblant l’inflammation éosinophile devrait être une réduction des exacerbations.
Le mépolizumab est cliniquement efficace chez des patients correctement sélectionnés
L’étude MENSA a effectivement confirmé ces attentes [1]. Il s’agissait d’une étude randomisée, en double aveugle et contrôlée par placebo, à laquelle 576 patients ont participé. Ils souffraient d’un asthme sévère, s’exacerbant fréquemment malgré un traitement par de fortes doses de glucocorticoïdes inhalés, et d’une forte inflammation éosinophile des voies respiratoires.
Comme il s’est avéré que le nombre d’éosinophiles dans les crachats induits pouvait être remplacé comme biomarqueur par le nombre d’éosinophiles dans le sang, beaucoup plus facile à mesurer, les patients ont été sélectionnés sur la base de l’éosinophilie sanguine (nombre d’éosinophiles sanguins ≥150 cellules par microlitre au début du traitement ou ≥300 cellules par microlitre au cours des douze mois précédents).
L’étude MENSA a montré que, par rapport au placebo, le traitement sous-cutané par le mépolizumab (100 mg toutes les quatre semaines) réduisait significativement le taux d’exacerbation (exacerbations par an) de 53% après 32 semaines et améliorait en outre la fonction pulmonaire [1].
Le mépolizumab est le premier médicament biologique à avoir été approuvé spécifiquement pour les patients asthmatiques souffrant d’une inflammation éosinophile des voies respiratoires. D’autres produits biologiques suivront (tableau 1).
Les différents agents biologiques anti-inflammatoires influencent différemment les biomarqueurs de l’inflammation, a rapporté le conférencier. Les agents biologiques anti-IL-5 ont un effet important sur l’éosinophilie sanguine et l’éosinophilie sputumée, mais n’affectent pas le monoxyde d’azote dans les voies respiratoires (pas de réduction du monoxyde d’azote exhalé fractionné [FeNO]). En revanche, le dupilumab réduit le FeNO. En tant que biomarqueurs faciles à mesurer, l’éosinophilie sanguine et le FeNO fournissent des indications claires sur les événements biologiques qui se produisent dans les voies respiratoires. L’activité de l’IL 5 dans les voies respiratoires est responsable de l’augmentation des éosinophiles dans le sang et, en raison de l’activité de l’IL 13 dans les voies respiratoires, le FeNO est élevé. En conséquence, on peut spéculer que les patients présentant une éosinophilie sanguine très prononcée sont des candidats anti-IL-5 et que les patients présentant un FeNO élevé sont peut-être des candidats anti-IL-13.
Adjuvants aluminiques dans les vaccins
Les composés d’aluminium (abréviation anglaise : “alum”) sont utilisés comme adjuvants dans les vaccins depuis 90 ans [2]. On pensait initialement que l’effet de dépôt d’Alum, qui ralentit la libération de l’antigène vaccinal à partir du dépôt, était responsable de l’augmentation de la réponse immunitaire. Cependant, les résultats des recherches menées ces dernières années ont montré que l’alum n’est pas immunologiquement inerte comme on le pensait initialement, mais qu’il peut provoquer une activation du système immunitaire inné.
Lorsque le Dr Thomas Marichal, du GIGA-Research Institute de Liège, a examiné des dépôts d’aluminium qui s’étaient rapidement formés au niveau du site d’injection dans le cadre d’une expérimentation animale, il a trouvé des composants de cellules mortes à la surface des dépôts. Une certaine cytotoxicité de l’alum est connue depuis longtemps. Il semble que l’alum puisse tuer les cellules au niveau du site d’injection, ce qui leur permet de libérer leur ADN. Le système immunitaire inné est activé par l’ADN libéré extracellulairement. Le Dr Marichal a pu montrer que l’ADN extracellulaire propre à l’organisme agit comme un immunostimulant endogène et déclenche la production d’anticorps [3]. L’antigène vaccinal seul n’a pas entraîné la formation d’anticorps IgM, IgG1 et IgE chez la souris. Cependant, de tels anticorps ont été produits lorsque l’antigène a été utilisé avec de l’alumadjuvane et également lorsque l’antigène a été utilisé avec de l’ADN endogène.
Source : Réunion conjointe SSORL/SSAI 2016, 28-29 avril 2016, Montreux
Littérature :
- Ortega HG, et al : Traitement au mépolizumab chez les patients souffrant d’asthme sévère à éosinophiles. N Engl J Med 2014 ; 371 : 1198-1207.
- Wen Y, et al. : Alum : un vieux chien avec de nouveaux tours. Emerg Microbes Infect 2016 ; 5 : e25.
- Marichal T, et al : DNA released from dying host cells mediates aluminium adjuvant activity. Nat Med 2011 ; 17 : 996-1002.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2016 ; 11(6) : 33-34
DERMATOLOGIE PRATIQUE 2016 ; 26(3) : 31-32
