Réduction du poids chez les patients atteints de diabète de type 2

L’augmentation du poids corporel et le diabète sucré vont souvent de pair. Même si le thème de la perte de poids chez les patients diabétiques est souvent délicat et difficile à mettre en œuvre, il vaut la peine de travailler sur ce point avec les patients, car seule une perte de poids (modérée) permet de stabiliser la maladie et éventuellement même de la mettre en rémission. Les bases sont des objectifs thérapeutiques réalistes et mesurés et une thérapie à long terme, sur plusieurs années, avec différents modules (suivi médical, conseils nutritionnels, soutien psychologique, thérapie médicamenteuse). Si le déséquilibre métabolique s’aggrave avec l’intensification du traitement et l’augmentation du poids corporel, des mesures chirurgicales doivent également être discutées avec le patient.

L’obésité augmente le risque de diabète de type 2 et de maladies du système cardiovasculaire [1]. Le risque de diabète est d’environ 4% chez les personnes dont l’IMC est inférieur à 25 ^kg/m2, mais il passe à 25% en cas d’obésité sévère. Par exemple, chez les femmes, un IMC supérieur à 30 kg/m2 est associé à un risque jusqu’à neuf fois plus élevé de développer un diabète de type 2 (par rapport aux femmes de poids normal) [2]. Il n’est donc pas surprenant que plus de 75% des patients diabétiques souffrent également de surpoids (IMC >25 ^kg/m2) ou même d’obésité avec un IMC supérieur à 30 ^kg/m2 [3].

Il semble toutefois qu’il existe ici une certaine réversibilité des événements. Une perte de poids, même modérée, permet d’améliorer considérablement la réalisation des objectifs en matière de glycémie et de tension artérielle, ainsi que le contrôle des lipides sanguins, en particulier des triglycérides et, dans une moindre mesure, du cholestérol [4]. Une perte de poids plus importante peut même mettre le diabète en rémission [5,6].

Moins de médicaments grâce à la perte de poids

La masse des cellules bêta diminue considérablement au cours de la vie. Cela conduit inévitablement à ce que la médication diabétique actuelle ne suffise plus et que le traitement doive être intensifié par l’ajout d’autres médicaments. Une perte de poids permet de maintenir le traitement au même niveau, voire de rendre totalement superflus les médicaments déjà utilisés en cas de perte de poids plus importante [4,6].

Cependant, malgré ces effets bénéfiques, il n’a pas été possible de démontrer une baisse de la mortalité cardiovasculaire chez les patients diabétiques ayant une perte de poids modérée. C’est ce qui a été récemment démontré dans une grande étude américaine portant sur plus de 5000 patients atteints de diabète de type 2 [4]. Même si aucune différence n’a été observée entre les deux groupes de traitement en termes d’événements cardiovasculaires, des effets positifs ont été constatés dans le groupe où la modification du mode de vie et donc la perte de poids étaient plus intenses. Entre autres, ils ont souffert moins de dépression, ont eu besoin de moins de médicaments et ont vu s’améliorer le syndrome d’apnée du sommeil et les troubles musculo-squelettiques [4,7–9]. Une réduction de poids est donc rentable ! Mais pourquoi est-il si difficile d’y parvenir et, surtout, de maintenir un poids inférieur ?

La perte de poids, une menace existentielle

Pour mieux comprendre la régulation du poids corporel, il est utile de considérer ce point du point de vue de la nature [10]. Un poids corporel stable, voire en légère augmentation, a toujours été un avantage évolutif pour la survie et la préservation de l’espèce [11]. En revanche, une perte de poids est le signe d’une menace existentielle. Dans une telle phase, l’organisme est protégé et surmonte la phase de pénurie alimentaire. Cela se traduit par de multiples changements dans le corps. Cela permet de réduire les niveaux d’énergie, d’augmenter les hormones de la faim et de modifier la flore intestinale afin de mieux utiliser l’énergie des aliments ingérés [10–14].

Après la phase de pénurie alimentaire, la compensation se fait en conséquence lorsque l’accès aux sources de nourriture est à nouveau possible sans restriction [15]. Il est donc compréhensible que le développement de l’obésité soit une conséquence presque inévitable de la disponibilité croissante et constante d’aliments à haute densité énergétique.

Fixer des objectifs réalistes

La perte de poids chez les patients atteints de diabète de type 2 devrait donc être un effort à long terme. Différentes mesures peuvent être combinées de manière modulaire. Les objectifs initiaux doivent être réalistes. Une réduction de 3-4 kg en six mois est réaliste et réalisable dans des conditions quotidiennes. Dans les lignes directrices, on trouve encore souvent des objectifs de poids très élevés et irréalistes, tels que 10% de réduction de poids en 6-12 mois pour les patients obèses atteints de diabète. De tels objectifs sont difficilement réalisables sans mesures chirurgicales ou programmes very-low calories avec un apport énergétique nettement réduit, par exemple 800 kcal par jour [16,17]. On peut également se demander si une perte de poids initiale aussi importante peut être maintenue à long terme et si le fait que le poids augmente à nouveau au fil du temps ne contribue pas seulement à la frustration des personnes traitées et des soignants [18].

Les mesures possibles qui peuvent soutenir la perte de poids sont d’une part les programmes de style de vie qui optimisent le comportement des patients en matière d’activité physique et d’autre part les conseils nutritionnels qui analysent le comportement alimentaire et la composition des aliments et les influencent favorablement. Mais le choix des médicaments contre le diabète et des médicaments associés peut également avoir un impact positif sur le poids des patients. La base est toutefois le suivi régulier et à long terme du patient. Les modules mentionnés peuvent ensuite être construits sur cette base, en alternance ou en combinaison. Des études ont clairement démontré que l’intensité du suivi est déterminante pour le succès de la perte de poids [19]. Un suivi peut être effectué par le médecin généraliste intéressé, l’endocrinologue ou le thérapeute en nutrition. Dans ce cas, il est souvent crucial de savoir quelle personne peut développer le meilleur accès à la personne concernée.

Combinaison de la thérapie nutritionnelle, de la thérapie par l’exercice et de la thérapie comportementale

La base de toute perte de poids est une combinaison de thérapie nutritionnelle, d’exercice et de thérapie comportementale. La combinaison de ces approches thérapeutiques entraîne souvent un succès pondéral plus important que les mesures individuelles. Alors qu’un changement de régime alimentaire seul ne permet de perdre en moyenne que 1,8 kg, la perte de poids moyenne résultant d’une combinaison de thérapie nutritionnelle et d’exercice physique est déjà de 3,6 kg en moyenne [16]. De manière générale, les effets des programmes de groupe sont plus importants que ceux d’une thérapie individuelle. De plus, les sessions de groupe sont souvent moins coûteuses.

La gestion du poids ne comprend pas seulement la phase de perte de poids, mais aussi la phase de stabilisation à long terme du poids atteint [18]. Le traitement proposé pour le poids doit alors être basé sur les ressources du patient. L’implication de la famille ou du cercle d’amis montre une nette amélioration des résultats obtenus, en particulier chez les femmes, et est déterminante pour l’observance à long terme [16].

Changement de régime alimentaire

En ce qui concerne la modification de l’alimentation, il convient de noter que le déficit énergétique souhaité peut être obtenu en réduisant la part des lipides ou des glucides, ou en combinant les deux parts. L’objectif est de réduire l’énergie d’environ 500 kcal par jour. Cela permet une réduction de poids de 3-4 kg en moyenne sur une période de six mois [17]. La perte de poids est d’autant plus importante que le poids initial et la consommation de graisse antérieure étaient élevés [16].

Il est intéressant de noter que le type de régime alimentaire (riche en glucides/pauvre en lipides, riche en protéines/pauvre en lipides, riche en lipides et riche en lipides/protéines) ne semble pas jouer un rôle important dans la perte de poids et l’amélioration des facteurs de risque associés [19]. Il est donc possible ici de tenir compte des préférences de chaque personne. Les régimes extrêmement déséquilibrés (par exemple le jeûne total ou les régimes accélérés) doivent être rejetés par principe, car ils comportent des risques inutiles et incalculables et aucun bénéfice justifiable n’est visible. Les personnes souffrant de maladies concomitantes, ce qui est souvent le cas des patients diabétiques, sont particulièrement vulnérables.

Plus de mouvement

Outre la modification de l’alimentation, l’augmentation de l’activité physique joue un rôle important dans le traitement de l’obésité. En augmentant la consommation d’énergie, il est possible d’obtenir un bilan énergétique négatif. En outre, la thérapie par l’exercice a des effets positifs sur un certain nombre de maladies associées à l’obésité et améliore la qualité de vie des personnes concernées [7]. Une augmentation de l’activité physique combinée à un régime alimentaire à faible teneur en énergie est considérée comme un changement de mode de vie optimal pour perdre du poids. Pour une perte de poids efficace, il faut faire plus de 150 minutes d’exercice par semaine avec une dépense énergétique supplémentaire de 1200-1800 kcal/semaine [16,17]. La musculation seule est moins efficace pour la perte de poids, c’est pourquoi la musculation doit toujours être complétée par un entraînement d’endurance [16].

L’augmentation de l’activité physique ne concerne pas seulement les activités sportives, mais aussi les activités quotidiennes en général. Cela permet souvent d’augmenter la consommation d’énergie quotidienne de manière efficace en termes de temps [20]. C’est précisément en cas de poids corporel nettement plus élevé, avec un IMC >35 ^kg/m2, qu’il est conseillé de proposer aux patients des programmes d’activité physique qui ne sont pas seulement amusants, mais qui soulagent également l’appareil locomoteur (p. ex. aqua jogging, aqua cycling, etc.).

Les programmes ambulatoires de réadaptation au diabète de douze semaines proposés dans toute la Suisse (www.diafit.ch) constituent une bonne introduction à une réduction de poids à long terme.

Thérapie médicamenteuse pour la perte de poids

Le traitement médicamenteux n’est pas une forme de traitement primaire du surpoids et de l’obésité. Actuellement, seul l’orlistat est disponible comme médicament anti-obésité pur. L’étude ^XENDOS® a permis d’obtenir une perte de poids corrigée par placebo de 2,8 kg à quatre ans chez des patients atteints de diabète de type 2 et d’un IMC d’environ 37 ^kg/m2 [21]. Cette perte de poids plutôt faible est toutefois à mettre en parallèle avec les 3 francs de frais de traitement par jour, ce qui correspond à environ 1200 francs de frais de traitement par an.

Toutefois, chez les patients diabétiques, nous avons actuellement la chance de disposer de plusieurs classes de substances qui, outre la réduction de la glycémie, permettent également de réduire le poids. Outre la metformine, qui a fait ses preuves, les classes d’inhibiteurs de SGLT 2 et d’analogues de GLP 1 ont un bon potentiel de réduction du poids. La metformine entraîne, en fonction de la tolérance et de la dose, une légère perte de poids d’environ 2 kg [22]. De même, la perte de poids observée sous inhibiteurs de SGLT 2 [23].

Les analogues du GLP 1 semblent avoir l’effet le plus important sur le poids corporel. Vous pouvez réduire le poids d’environ 3-4 kg en moyenne [24]. Dans ce cas, on constate souvent de grandes variations individuelles ; c’est précisément lors du passage de l’insuline, de la pioglitazone ou des sulfonylurées à un analogue du GLP 1 que l’on observe parfois des pertes de poids plus nettes. Ce potentiel est également exploité par le liraglutide, qui a été approuvé par l’EMA à une dose allant jusqu’à 3 mg pour la perte de poids (CAVE : dans le diabète de type 2, la dose maximale est limitée à 1,8 mg de liraglutide). Sous la dose de 3 mg, des réductions de poids allant jusqu’à 6 kg corrigées par le placebo ont été observées dans des études [25].

Il est donc logique d’adapter le traitement médicamenteux du diabète aux classes de substances mentionnées chez les patients qui s’efforcent de perdre du poids. Il convient de noter qu’une combinaison d’inhibiteurs du SGLT 2 et d’analogues du GLP 1 ne peut actuellement pas être administrée.

Chirurgie métabolique

Au cours de la dernière décennie, la place des options chirurgicales dans le traitement de l’obésité et du diabète s’est accrue. Cette évolution s’appuie notamment sur des essais cliniques randomisés qui comparent la chirurgie bariatrique à une combinaison d’intervention sur le mode de vie et de traitement médicamenteux optimal du diabète en termes de perte de poids et de contrôle du glucose [26,27]. Les études montrent non seulement une perte de poids significative, de l’ordre de 20 à 40% du poids corporel, mais aussi une amélioration massive du contrôle métabolique. Celle-ci peut être si importante que le patient peut espérer une rémission complète du diabète pour les années à venir, selon la méthode chirurgicale utilisée. Des analyses de registres indiquent également qu’il existe un effet positif sur la mortalité des patients opérés par rapport aux patients non opérés [28].

Les interventions chirurgicales constituent un complément aux options de traitement du diabète de type 2. Elles doivent être envisagées lorsque le poids du patient est nettement plus élevé (par exemple, IMC >40 kg/m2) ou lorsque le traitement médicamenteux sans insuline est déjà largement développé et que le contrôle de la glycémie est susceptible de se dégrader. Dans de tels cas, il est conseillé de se poser la question suivante : “Où en sera le patient dans cinq à dix ans ? Le plus souvent, l’ajout d’insuline basale et surtout d’insuline pour les repas accélère le problème de poids. Une intervention chirurgicale peut souvent mettre le diabète en rémission à ce stade [27]. La discussion avec le patient sur la chirurgie bariatrique est certainement indiquée dans une telle situation. La poursuite de cette option n’a toutefois de sens que si l’intervention est envisageable pour le patient et s’il peut accepter les changements de conditions de vie qui suivront l’opération.

Après une intervention bariatrique, le patient a besoin d’un suivi interdisciplinaire à vie. Celle-ci devrait être assurée par le centre opérant. Les problèmes et les complications possibles après ces interventions sont nombreux et ne sont certainement pas encore entièrement compris. Les points essentiels du suivi sont la surveillance des éventuelles carences en vitamines et minéraux et de l’état psychologique, qui peut se détériorer à la suite du changement profond de mode de vie et d’apparence.

Littérature :

Mokdad AH, et al. : Prevalence of obesity, diabetes, and obesity-related health risk factors, 2001. JAMA 2003 ; 289(1) : 76-79.
Weinstein AR, et al : Relations entre l’activité physique et l’indice de masse corporelle avec le diabète de type 2 chez les femmes. JAMA 2004 ; 292(10) : 1188-1194.
Nguyen NT, et al : Relations entre l’obésité et le diabète dans une population adulte américaine : résultats de l’enquête nationale sur la santé et la nutrition, 1999-2006. Obes Surg 2011 ; 21 : 351-355.
Look AHEAD Research Group : Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med 2013 ; 369 : 145-154.
Steven S, et al : Very-Low-Calorie Diet and 6 Months of Weight Stability in Type 2 Diabetes : Pathophysiologic Changes in Responders and Nonresponders. Diabetes Care 2016 Mar 21. pii : dc151942. [Epub ahead of print].
Winkler JK, et al : Efficacité d’un programme de perte de poids à faible teneur en calories chez les patients modérément et sévèrement obèses. Obes Facts 2013 ; 6 : 469-480.
Rubin RR, et al : Diabetes Care. Impact de l’intervention intensive sur le mode de vie sur la dépression et la qualité de vie liée à la santé dans le diabète de type 2 : l’essai Look AHEAD 2014 ; 37(6) : 1544-1553.
Kline CE, et al. : L’effet des changements de forme cardiorespiratoire et de poids sur la sévérité de l’apnée obstructive du sommeil chez les personnes obèses atteintes de diabète de type 2. Sleep 2016 : 39 : 317-325.
White DK, et al. : Un programme intensif d’alimentation et d’exercice peut-il prévenir la douleur au genou chez les adultes obèses à haut risque ? Arthritis Care Res (Hoboken) 2015 ; 67(7) : 965-971.
Speakman JR : Si la graisse corporelle est sous régulation physiologique, alors comment se fait-il que nous ayons une épidémie d’obésité ? Physiology (Bethesda) 2014 ; 29(2) : 88-98.
Sumithran P, Proietto J : La défense du poids corporel : une base physiologique pour la reprise de poids après une perte de poids. Clin Sci (Lond) 2013 ; 124(4) : 231-241.
Johannsen DL, et al : Ralentissement métabolique avec perte de poids massive malgré la préservation de la masse maigre. J Clin Endocrinol Metab 2012 ; 97(7) : 2489-2496.
Sumithran P, et al : Persistance à long terme des adaptations hormonales à la perte de poids. N Engl J Med 2011 ; 365(17) : 1597-1604.
Nadal I, et al. : Shifts in clostridia, bacteroides and immunoglobulin-coating fecal bacteria associated with weight loss in obese adolescents. Int J Obes (Lond) 2009 ; 33(7) : 758-767.
Purcell K, et al : The effect of rate of weight loss on long-term weight management : a randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2014 ; 2(12) : 954-962.
Wirth A, et al : Clinical practice guideline : La prévention et le traitement de l’obésité. Dtsch Arztebl Int 2014 ; 111 : 705-713.
American Diabetes Association : Standards of medical care in Diabetes – 2016. Gestion de l’obésité pour le traitement du diabète de type 2. Diabetes Care 2016 ; 39(Suppl 1) : S47-S51.
Sumithran P, et al : Review of 3-year outcomes of a very- low-energy diet-based outpatient obesity treatment programme. Clin Obes 2016 Feb 3. doi : 10.1111/cob.12135. [Epub ahead of print].
Sacks FM, et al. : Comparaison de régimes amaigrissants avec différentes compositions de graisses, de protéines et de glucides. N Engl J Med 2009 ; 360(9) : 859-873.
Levine JA, Kotz CM : NEAT–non-exercise activity thermogenesis–egocentric & amp ; geocentric environmental factors vs. biological regulation. Acta Physiol Scand 2005 ; 184(4) : 309-318.
Torgerson JS, et al : XENical in the prevention of diabetes in obese subjects (XENDOS) study : a randomized study offorlistat as an adjunct to lifestyle changes for the prevention of type 2 diabetes in obese patients. Diabetes Care 2004 ; 27(1) : 155-161.
Groupe de recherche sur le programme de prévention du diabète : sécurité à long terme, tolérance et perte de poids associées à la metformine dans l’étude sur les résultats du programme de prévention du diabète. Diabetes Care 2012 ; 35(4) : 731-737.
Vasilakou D, et al : Sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors for type 2 diabetes : a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2013 ; 159(4) : 262-274.
Aroda VR, et al : Efficacité des agonistes du récepteur du GLP-1 et des inhibiteurs de la DPP-4 : méta-analyse et revue systématique. Clin Ther 2012 ; 34(6) : 1247-1258.
Pi-Sunyer X, et al : A Randomized, Controlled Trial of 3.0 mg of Liraglutide in Weight Management. N Engl J Med 2015 ; 373(1) : 11-22.
Schauer PR, et al : Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes – 3-year outcomes. N Engl J Med 2014 ; 370(21) : 2002-2013.
Mingrone G, et al : Bariatric-metabolic surgery versus conventional medical treatment in obese patients with type 2 diabetes : 5 year follow-up of an open-label, single-centre, randomised controlled trial. Lancet 2015 Sep ; 386(9997) : 964-973.
Sjöström L, et al : Swedish Obese Subjects Study. Effets de la chirurgie bariatrique sur la mortalité chez les sujets obèses suédois. N Engl J Med 2007 ; 357(8) : 741-752.