L’hépatite C chronique est l’une des causes les plus fréquentes de maladies avancées du foie et de transplantation hépatique en Suisse. Pour les personnes atteintes d’une infection chronique par le VHC, la situation s’est toutefois nettement améliorée au cours des dernières années, car de nouveaux médicaments permettent d’atteindre des taux de guérison élevés. Lors du 55e cours de formation continue des médecins à Davos, le professeur Markus Heim, de l’Hôpital universitaire de Bâle, a présenté les directives thérapeutiques actuelles – ainsi que les raisons pour lesquelles les experts ne sont pas entièrement satisfaits du statut actuel des nouvelles substances actives en matière d’autorisation.
En Suisse, entre 70 000 et 100 000 personnes sont infectées par l’hépatite C, mais seule la moitié environ des personnes concernées le savent. L’hépatite C est la plus fréquente parmi les classes d’âge du “baby-boom” (les personnes âgées de 40 à 60 ans aujourd’hui). Chez environ deux tiers des personnes infectées, l’hépatite C devient chronique, et chez 20 à 50% de ces personnes, la maladie est progressive. Cela signifie qu’au fil des décennies, une cirrhose du foie et, pour environ 5% d’entre eux, un carcinome hépatocellulaire se développent. Un test de dépistage des anticorps anti-VHC est recommandé non seulement en cas de signes cliniques ou de laboratoire d’une hépatite C, mais également chez les membres des groupes à risque (tableau 1).
Le traitement de l’hépatite C chronique en pleine mutation
Les taux de guérison de l’hépatite C chronique ont augmenté de manière constante au cours des 25 dernières années. Dans les années 90, lorsque seul l’interféron pouvait être traité, le taux de guérison était de 15 à 20%, mais l’ajout de divers antiviraux l’a fait grimper jusqu’à 75% ces dernières années. L’année dernière, plusieurs substances actives ont été autorisées en Suisse, qui présentent une bonne tolérance et une excellente efficacité. “Pour certains groupes de patients, le taux d’éradication du virus est de 99 à 100 %”, a souligné Markus Heim. Ces antiviraux sont toujours administrés en combinaison, mais sans interféron, en raison du risque de développement de résistances.
Les nouvelles substances actives sont classées en trois groupes (tableau 2), selon l’enzyme ou la protéine du métabolisme viral qu’elles inhibent. Le choix des substances, de leur combinaison et de la durée du traitement dépend du génotype du VHC, du stade de la cirrhose et des traitements antérieurs.
“Les guidelines correspondantes sont compliquées et changent constamment”, a déclaré le conférencier. “C’est pourquoi il faut toujours se mettre à jour avant de commencer un traitement”. Pour ce faire, plusieurs sites Internet présentent les recommandations américaines, européennes et suisses (tableau 3). En principe, les directives européennes s’appliqueraient à la Suisse, mais comme les autorisations de mise sur le marché en Suisse ne correspondent pas à celles du reste de l’Europe, des directives suisses ont dû être établies.
Limitations – pas toujours utiles
Comme les nouveaux médicaments sont chers, l’OFSP a introduit des limitations parfois très complexes en matière de prescription. Cela implique que les traitements ne peuvent être administrés que par des médecins spécialistes ayant une expérience dans le traitement de l’hépatite C. Les patients ne peuvent être traités que par des médecins spécialistes.
Actuellement, seuls les patients présentant une fibrose hépatique avancée peuvent être traités avec les nouvelles substances (stades F2-F4 ; F2 = modéré, F3 = élevé, F4 = cirrhose du foie). C’est pourquoi le degré de fibrose doit être déterminé avant le début du traitement, soit par une biopsie du foie, soit par un fibroscan (mesure non invasive de la rigidité du foie). “Les deux méthodes ont leurs faiblesses et leurs imprécisions”, a déclaré le conférencier. La fibrose n’affecte pas toujours l’ensemble du foie de manière uniforme, c’est pourquoi il est possible de prélever des tissus non fibrosés lors d’une biopsie, même si une fibrose avancée est en réalité déjà présente. La rigidité du foie est également assez variable : ainsi, les patients au stade 2 peuvent avoir le même niveau de rigidité que les patients au stade 3 de fibrose hépatique. Cela a des implications concrètes : “La valeur de cut-off actuellement en vigueur de 7,5 kPa signifie que jusqu’à deux tiers des patients atteints de fibrose de stade 2 ne peuvent pas être traités, car leur valeur de rigidité est inférieure”.
Les patients infectés par le VHC après une transplantation d’organe ou de cellules souches peuvent être traités dès le stade de fibrose F0, mais uniquement avec Harvoni®. Cela n’est autorisé que pour les personnes infectées par le génotype 1 du VHC. Cela signifie que les patients transplantés infectés par le VHC et ayant un autre génotype ne peuvent pas être traités. Pour le conférencier, il s’agit d’une situation absurde : “Nous devons attendre que la fibrose hépatique se développe chez ces patients pour que le traitement soit remboursé par l’assurance maladie”.
Pourquoi traiter ?
En raison des coûts élevés et de l’ampleur de la tâche, on se demande de temps en temps pourquoi les patients devraient être traités. Mais il y a suffisamment de raisons médicales pour cela :
- La réduction de l’inflammation stoppe le processus de fibrose. Chez certains patients, le degré de fibrose diminue même après l’éradication.
- L’éradication réduit le risque de cancer du foie de 70%.
- L’éradication permet de réduire de 90% la mortalité due aux maladies du foie.
- 75% des patients atteints d’un lymphome non hodgkinien associé au VHC ou d’une maladie lympho-proliférative présentent une rémission partielle ou complète.
- La qualité de vie des patients traités s’améliore.
Et que nous réserve l’avenir ?
“En l’espace de deux ans, l’hépatite C est passée du statut de cause la plus fréquente de transplantation hépatique à celui de maladie curable”, s’est réjoui le conférencier. Cette évolution positive va se poursuivre. Dans les prochaines années, on peut s’attendre à l’approbation de médicaments efficaces sur tous les génotypes. Les taux de guérison sont également appelés à augmenter : Une étude récente sur le traitement combiné de sofosbuvir et de velpatasvir a montré des taux de guérison allant jusqu’à 100%, et même des éradications ont pu être obtenues chez des patients atteints de cirrhose décompensée. Il faut espérer que le coût des médicaments diminuera également, de sorte qu’à l’avenir, tous les patients atteints du VHC pourront être traités, quel que soit le stade de la fibrose. En outre, des normes thérapeutiques plus simples se développeront afin que le traitement puisse être effectué non seulement par des spécialistes, mais aussi par des spécialistes de la médecine interne générale.
Pour l’instant, il y a d’autres défis à relever concernant l’infection par le VHC, comme l’identification des personnes infectées par le VHC et le développement urgent d’un vaccin prophylactique – car dans la plupart des pays, les gens n’auront toujours pas les moyens d’éradiquer le VHC.
Source : 55e formation continue des médecins à Davos, du 7 au 9 janvier 2016
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2016 ; 11(2) : 30-31
