Plus de la moitié des patients atteints du VIH souffrent d’une neuropathie sensorielle, l’une des maladies associées au VIH les plus courantes. Il n’existe pas de traitement causal des neuropathies associées au VIH, c’est pourquoi le traitement symptomatique est analogue à celui des neuropathies non associées au VIH. En cas de neuropathie toxique sévère due aux antirétroviraux, il peut être nécessaire de changer de médicaments antirétroviraux. Les principaux symptômes des troubles neurocognitifs associés au VIH (HAND) sont des ralentissements psychomoteurs, des troubles de la concentration et de la mémoire ainsi que des troubles de la fonction exécutive. Un diagnostic précoce est essentiel dans la prise en charge de la neurosyphilis, qui peut être facilement traitée avec de la pénicilline. Le diagnostic est généralement difficile, car un grand nombre de patients se présentent avec des symptômes non spécifiques. L’implication du système nerveux central peut survenir à n’importe quel stade de la maladie ; les tableaux cliniques classiques (paralysie progressive, tabes dorsaux) sont rares à l’ère des antibiotiques. Les patients séropositifs ont un risque accru de développer une neurosyphilis.
Le VIH et la syphilis sont des maladies infectieuses qui peuvent se manifester au niveau du système nerveux. Heureusement, selon l’OFSP, on observe une légère tendance à la baisse du nombre de nouveaux diagnostics de VIH. En revanche, on observe ces dernières années une recrudescence des déclarations d’infections à la syphilis, ainsi que d’autres MST. Les deux maladies s’influencent mutuellement : la syphilis favorise la transmission de l’infection par le VIH et l’immunodéficience liée au VIH aggrave l’évolution de la syphilis. Pour remédier à cette situation, il convient de sensibiliser le personnel médical et les groupes de patients concernés au lien épidémiologique entre la syphilis et le VIH. Les manifestations neurologiques des deux maladies peuvent être variées et poser des problèmes de diagnostic différentiel dans la pratique clinique quotidienne. L’objectif de cette revue est de présenter de manière pertinente pour la vie quotidienne la participation neurologique de la maladie VIH et de la syphilis, les mesures diagnostiques et le traitement possible.
VIH et SIDA
Le virus de l’immunodéficience humaine(VIH) est un rétrovirus qui, lorsqu’il est infecté, entraîne un affaiblissement progressif du système immunitaire humain. Plus de 35 millions de personnes sont infectées par le VIH dans le monde, dont environ 19 000 en Suisse. Depuis 2009, les nouvelles infections en Suisse sont en légère baisse, bien qu’environ 600 personnes (dont environ 25% de femmes) soient encore diagnostiquées chaque année avec le VIH (dépistage du VIH, tableau 1). Outre les infections opportunistes et l’induction de tumeurs rares, l’infection par le VIH provoque surtout des neuropathies et la démence associée au VIH. Cependant, depuis l’introduction du traitement antirétroviral hautement actif (HAART) en 1996, les manifestations neurologiques, à l’exception de la neuropathie associée au VIH, ont diminué [1,2].
Manifestations cliniques – Neuropathies
Les maladies du système nerveux périphérique comptent parmi les maladies les plus fréquemment associées au VIH. Plus de la moitié des patients atteints du VIH présentent des symptômes de neuropathie sensorielle, dont environ un tiers sont douloureux. On distingue la polyneuropathie distale symétrique (VIH-DSP), qui est probablement directement associée au VIH, de la neuropathie toxique antirétrovirale (VIH-ATN).
Sur le plan physiopathologique, on discute dans le cas de la DSP au VIH d’un effet neurotoxique direct du VIH sur les cellules ganglionnaires sensitives ainsi que d’un effet neurotoxique indirect dû à une modification de la production de lymphokines par les macrophages induits par le VIH. Le VIH-ATN est induit par les didésoxynucléosides (stavudine, didanosine et zalcitabine) et leur effet toxique sur les mitochondries, et peut-être par les inhibiteurs de protéase (indinavir, saquinavir et ritonavir). Les combinaisons des deux formes de neuropathie sont fréquentes et doivent être différenciées autant que possible en raison des conséquences thérapeutiques différentes. Cliniquement, les deux se présentent comme des neuropathies distales symétriques avec des dysesthésies et des hypoesthésies en forme de chaussettes et de gants et/ou des douleurs à type de brûlures. L’implication motrice est rare. L’électrophysiologie révèle principalement une polyneuropathie axonale. La classification diagnostique et différentielle suit l’approche générale des polyneuropathies. Des scores spécifiques (Total Neuropathy Score, Brief Peripheral Neuropathy Screen) sont adaptés à la routine clinique et à la documentation de l’évolution.
Comme il n’existe pas de traitement causal de la DSP au VIH, le traitement symptomatique est analogue à celui des autres neuropathies. En cas d’ATN VIH sévère, la poursuite ou le changement de la médication antirétrovirale doit être discuté de manière interdisciplinaire, en tenant compte des interactions complexes entre les substances antirétrovirales (www.hiv-druginteractions.org) [3].
La mononévrite multiplex et la mononeuropathie associées au VIH sont des manifestations rares, parfois rapidement progressives, qui apparaissent aux premiers stades de la maladie VIH. La cause est une vascularite secondaire induite par le virus IH, qui peut être détectée par biopsie avec des infiltrats inflammatoires périvasculaires de cellules CD8. Le traitement correspond à la forme non associée au VIH, car il n’existe pas de concepts thérapeutiques spécifiques.
L’AIDP (“acute inflammatory demyelinating polyneuropathy”) associée au VIH est rare et survient chez environ 1% des patients, de préférence au moment de la séroconversion. Outre la clinique, un taux élevé de protéines dans le LCR avec dissociation cytalbumine constitue un élément de diagnostic. Cependant, environ 50% des patients infectés par le VIH présentent une pléocytose du LCR allant jusqu’à 150 cellules/μl. Le tableau clinique et son traitement correspondent à la forme sporadique.
Les neuropathies associées à l’agent pathogène (incidence <1%) surviennent en cas d’immunosuppression très avancée et se présentent sous la forme d’une polynévrite avec paraparésie flasque et rapidement progressive et des troubles de la miction. L’agent pathogène peut être détecté dans le sérum et le liquide céphalorachidien, le cytomégalovirus étant détecté dans jusqu’à 80% des cas. Le diagnostic du LCR révèle une pléiocytose, une augmentation des protéines totales et des immunoglobulines. Il convient de noter que d’autres manifestations organiques peuvent survenir au cours de l’évolution. Le traitement dépend de l’agent pathogène [3,4].
Troubles neurocognitifs liés à l’infection par le VIH (HAND, “HIV-associated neurocognitive disorder”)
Les troubles neurocognitifs associés au VIH sont devenus plus rares avec l’introduction du traitement HAART, bien qu’ils représentent un défi en termes de diagnostic différentiel dans le cadre d’une évaluation de la démence. Le trouble neurocognitif associé au VIH (HAND, “HIV-associated neurocognitive disorder”) a été introduit comme un terme qui devrait être utilisé dans la routine clinique [5].
HAND est une démence sous-corticale d’évolution subaiguë à chronique qui peut en principe survenir à n’importe quel stade de l’infection par le VIH. Sur le plan neuropsychologique, on observe des ralentissements psychomoteurs, des troubles de la concentration et de la mémoire ainsi que des troubles de la fonction exécutive. Des symptômes psychotiques sont observés dans environ 15% des cas au stade final de HAND. Les crises d’épilepsie surviennent dans 5 à 10 % des cas. Au total, on distingue trois sous-types selon les critères de Frascati (tableau 2).
L’étiologie de la HAND n’est pas totalement comprise. Il est possible que la cytopathogénicité du virus IH, impliquant des protéines transmembranaires, entraîne la destruction des cellules nerveuses ou la dégénérescence des synapses, bien que le virus lui-même ne soit guère présent dans les neurones ou les cellules gliales. Une charge virale élevée dans le LCR peut éventuellement favoriser l’apparition d’une HAND. En outre, un effet neurotoxique de la HAART doit également être envisagé.
L’échelle de démence du VIH ou le test d’évaluation cognitive de Montréal (MoCA) sont utilisés à cet effet. Les maladies cérébrales symptomatiques (lymphome du SNC, toxoplasmose, hydrocéphalie à pression normale) doivent être exclues par tomographie par résonance magnétique. HAND s’accompagne d’une atrophie corticale et sous-corticale ainsi que d’hyperintensités dans la substance blanche, les enrichissements en produits de contraste étant incompatibles avec le diagnostic. Le diagnostic du liquide céphalo-rachidien permet de distinguer les infections opportunistes ou les maladies néoplasiques. La neurosyphilis, l’encéphalite à CMV ou les infections à cryptococcus doivent faire l’objet d’un diagnostic différentiel. En principe, il est recommandé de rechercher des troubles neurocognitifs tôt après une infection par le VIH et avant une HAART, afin d’avoir un point de départ. L’intervalle de contrôle doit être compris entre 6 et 24 mois, en fonction de la constellation de risques. Il n’existe cependant pas de prévention de la HAND confirmée par des études. Il est possible qu’un début précoce de la HAART soit bénéfique [6].
Syphilis
“He who knows syphilis, knows medicine” (Celui qui connaît la syphilis connaît la médecine) est la célèbre citation de Sir William Osler. Connue comme le caméléon de la médecine, la syphilis est difficile à diagnostiquer en raison de ses multiples manifestations. La syphilis est une maladie infectieuse chronique à transmission essentiellement sexuelle, qui évolue en plusieurs stades et qui est causée par la bactérie gram-négative Treponema pallidum, enroulée en spirale.
Épidémiologie
Dans le monde entier, le nombre de nouveaux cas de syphilis est à nouveau en hausse, surtout dans les pays riches, y compris la Suisse. Le risque d’infection est particulièrement élevé chez les hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes, chez les personnes qui changent de partenaires sexuels et dans le domaine de la prostitution. La syphilis est soumise à une déclaration non nominative en Suisse. En Suisse, selon l’Office fédéral de la santé publique, environ 350 personnes sont infectées par la syphilis chaque année, plus de 80% des personnes infectées sont des hommes.
Formes de manifestations cliniques
Après une période d’incubation moyenne de trois semaines, une lésion primaire typique (papule, ulcère) avec une lymphadénopathie régionale indolente (syphilis primaire) apparaît sur le lieu d’entrée de l’agent pathogène. Après 9 à 12 semaines, la maladie peut évoluer vers un processus systémique, le stade secondaire, avec des lésions cutanées typiques et des symptômes généraux, qui, en l’absence de traitement, peut être chronique et récurrent pendant un an, avant de passer à une phase de latence de plusieurs années. Si une réaction inflammatoire contre les agents pathogènes se développe au cours de la phase tardive, les symptômes de la syphilis tertiaire, caractérisés par des réactions granulomateuses, peuvent apparaître.
La neurosyphilis est définie comme une infection du système nerveux central à chaque stade de la maladie. La colonisation précoce se produit principalement dans le liquide céphalorachidien, les méninges et les vaisseaux neuronaux. Dès le stade secondaire, une pléiocytose du LCR (généralement asymptomatique) est présente chez jusqu’à 40% des patients [7]. Au stade tardif, le cerveau ou les tissus de la moelle épinière sont directement attaqués. Étant donné qu’au cours de l’évolution naturelle de la syphilis, seuls 5 à 10 % des malades développent une neurosyphilis, il est évident qu’une auto-guérison est possible dans le SNC. Soit l’infection du SNC entraîne une guérison spontanée, soit elle provoque une méningite transitoire qui peut évoluer vers une neurosyphilis symptomatique manifeste en l’absence d’élimination de l’agent pathogène, en particulier chez les patients VIH ( Fig. 1) [8].
Formes précoces d’évolution
La méningo-encéphalite syphilitique précoce se manifeste avec une latence de six semaines à 12 ans chez un tiers des personnes infectées. Elle est souvent asymptomatique et se caractérise uniquement par un syndrome inflammatoire du liquide céphalorachidien [9]. Cliniquement, on observe d’abord un tableau clinique méningé avec céphalées, cervicalgies et nausées, accompagné de troubles du sommeil, d’irritabilité et d’instabilité affective. En outre, des déficiences des nerfs crâniens occulomoteurs, faciaux et vestibulocochléaires ou des crises d’épilepsie peuvent survenir.
La syphilis méningo-vasculaire se manifeste avec une latence de 4 à 12 ans et est extrêmement variable dans sa sévérité et ses manifestations. L’évolution méningée se traduit par des céphalées, des lésions des nerfs crâniens, une atteinte optique et, rarement, une hydrocéphalie. La variante vasculaire est due à une endartérite oblitérante avec atteinte des vaisseaux de moyen calibre de la base du cerveau (appelée artérite de Heubner). Elle se caractérise par une prolifération de fibroblastes de l’intima, un amincissement de la média et des modifications fibreuses et inflammatoires de l’adventice. Les symptômes cliniques de l’AVC comprennent des mono- et hémiparésies, des pertes de champ visuel, des syndromes du tronc cérébral, des vertiges, une perte auditive, mais aussi des symptômes spinaux, des crises d’épilepsie et un psychosyndrome cérébral.
Formes d’évolution tardive
Les syndromes cliniques classiques de la neurosyphilis au stade tertiaire sont très rares en raison de la large disponibilité et de l’utilisation des antibiotiques, même dans d’autres indications. Ils se caractérisent par une atteinte parenchymateuse avec des lésions neuronales diffuses, progressives et irréversibles. La paralysie progressive (latence de 15 à 20 ans) représente une encéphalite chronique à évolution progressive très lente. Initialement, les maux de tête et les vertiges ainsi que les déficits cognitifs, la faiblesse de l’esprit critique et du jugement, les épisodes psychotiques et les troubles de l’élocution sont au premier plan. Au cours de l’évolution, un psychosyndrome organique s’ajoute avec des crises d’épilepsie, des anomalies des réflexes et un tremblement de la langue. Enfin, une démence sévère avec incontinence urinaire et fécale et marasme est au premier plan. Certains patients se présentent avec des épisodes maniaques ou paranoïaques, comme le philosophe Friedrich Nietzsche et le compositeur Robert Schumann. Sans traitement approprié, l’issue est fatale au bout de trois à cinq ans.
Le tabes dorsalis (latence de 15 à 20 ans) correspond à une dégénérescence chronique et progressive du cordon postérieur en cas de ganglionite dorsale. Le tableau clinique pathognomonique comprend une aréflexie des membres inférieurs, des troubles pupillaires (rigidité pupillaire réflexe = signe d’Argyll-Robertson), une ataxie de la marche et des troubles mictionnels. Les patients se plaignent typiquement d’une douleur “lancinante”.
Les gommes syphilitiques sont des granulomes circonscrits qui envahissent l’espace et qui prennent généralement naissance dans les méninges au niveau de la convexité du cerveau. La symptomatologie dépend de la localisation, mais peut rester asymptomatique plus longtemps. En cas d’apparition polytopique, on parle de neurosyphilis gommeuse.
Diagnostic
La suspicion clinique, les tests sérologiques ainsi que le diagnostic du liquide céphalorachidien sont les clés du diagnostic. Le sérodiagnostic de la syphilis se fait par étapes (fig. 2). En présence d’une syphilis, le diagnostic d’autres “infections sexuellement transmissibles” (IST) s’impose (infections par le VIH, l’hépatite B et C, frottis génitaux pour les chlamydiae et les gonocoques).
Diagnostic de la neurosyphilis
Le diagnostic de la neurosyphilis repose sur l’examen clinique, les résultats des tests sérologiques et le diagnostic du liquide céphalorachidien. Cependant, la définition de la neurosyphilis est encore aujourd’hui sujette à controverse. Selon les lignes directrices de la DGN (www.dgn.org), le diagnostic en cas de suspicion de neurosyphilis est recommandé comme indiqué dans le tableau 3 .
Imagerie
L’imagerie de la neurosyphilis est normale, en particulier dans les cas d’évolution subclinique. La méningite syphilitique peut entraîner une accumulation de produit de contraste dans les méninges, les nerfs crâniens ou les nerfs spinaux, auxquels s’ajoutent des infarctus corticaux et sous-corticaux dans la syphilis méningovasculaire. Une atrophie cérébrale ou des foyers de démyélinisation en petites taches peuvent être observés non seulement dans la paralysie progressive mais aussi dans toutes les formes de neurosyphilis [10].
Syphilis en cas de co-infection par le VIH
Les patients séropositifs passent également par les stades typiques de la syphilis. Toutefois, on observe dans ce cas des évolutions atypiques et plus graves avec une progression rapide et une neurosyphilis plus fréquente. Les personnes infectées par le VIH sont généralement plus jeunes et développent souvent une méningite syphilitique. La neurosyphilis nécrosante fulminante est également plus fréquente [11]. Ceci est en corrélation avec le degré d’immunodéficience. La neurosyphilis chez les personnes infectées par le VIH avec moins de 350 cellules auxiliaires/μl est trois fois plus fréquente que chez les personnes non infectées [8]. En outre, une syphilis contractée antérieurement peut être réactivée chez les patients séropositifs.
Thérapie
Le traitement de première intention de la neurosyphilis symptomatique et asymptomatique est l’administration de pénicilline G par voie intraveineuse, ce qui permet d’atteindre des niveaux thérapeutiques également dans le LCR. Il est nécessaire de maintenir un niveau d’activité continu pendant au moins 10 à 14 jours en cas de syphilis précoce et pendant deux à trois semaines en cas de syphilis tardive, avec une dose quotidienne de 18 à 24 millions d’UI/jour. Pour le traitement de la neurosyphilis, la préparation à libération prolongée de benzathine-benzylpénicilline n’est pas appropriée.
Alternativement, en cas d’atteinte syphilitique du SNC suspectée ou confirmée, une administration unique quotidienne de 2 g/d de ceftriaxone par voie IV (dose initiale de 4 g) peut être administrée pendant 14 jours. Le traitement de seconde intention est l’administration orale de doxycycline (2× 200 mg/j pendant 28 jours).
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