Lors de l’Update Refresher General Innere Medizin à Zurich, la psychiatrie a également été abordée. Le Dr Thomas Heinsius, de la polyclinique psychiatrique de l’Integrierte Psychiatrie Winterthur (ipw), a donné un large aperçu des médicaments psychotropes. Quelles sont les substances utilisées et à quel moment, et quels sont les risques à prendre en compte ? Il a également abordé les différentes pathologies liées aux troubles anxieux. Il a notamment souligné l’importance des approches psychothérapeutiques.
Le Dr Thomas Heinsius, de la polyclinique psychiatrique de l’Integrierte Psychiatrie Winterthur (ipw), a commencé son aperçu par une méta-analyse sur les antipsychotiques [1]. Il s’est avéré que les profils individuels d’efficacité et d’effets secondaires devaient guider le choix des substances. Le seul antipsychotique dont l’efficacité a été clairement démontrée est la clozapine (Leponex
®
). Il provoque également beaucoup moins d’effets secondaires extrapyramidaux que les autres médicaments (odds ratio de 0,3 vs placebo). Les deux substances, l’amisulpride (Solian®) et l’olanzapine (Zyprexa®), montrent une tendance à une meilleure applicabilité dans différentes études. Sur le critère d’efficacité, ils ont été suivis par la clozapine. En outre, l’amisulpride est le traitement le moins souvent interrompu (suivi par l’olanzapine et la clozapine). Cependant, le risque de prise de poids – qui pourrait être un facteur important de la réduction de l’espérance de vie des schizophrènes – est le plus élevé pour l’olanzapine.
Des données récentes sur les effets indésirables des antipsychotiques indiquent une perte plus importante de tissu cérébral à des doses plus élevées. Chez les rongeurs et les primates, un traitement antipsychotique de huit semaines a entraîné une perte de volume cérébral et une augmentation de la mortalité par rapport au placebo chez les patients atteints de démence.
Selon le Dr Heinsius, les conséquences pour l’utilisation clinique des antipsychotiques sont donc les suivantes :
- Les indications principales des antipsychotiques sont les psychoses et les états délirants-agités (surtout chez les personnes âgées).
- Le choix de la substance appropriée se fait individuellement en fonction du profil d’efficacité et d’effets secondaires.
- Il convient d’augmenter prudemment le dosage, en particulier chez les patients âgés (confus).
- L’utilisation d’antipsychotiques dans d’autres troubles psychiatriques tels que la dépression, l’anxiété ou les troubles obsessionnels compulsifs ne doit être envisagée qu’après avoir épuisé toutes les autres options thérapeutiques (notamment les interventions psychothérapeutiques et psychosociales).
En ce qui concerne les benzodiazépines, le Dr Heinsius a mentionné le lorazépam (Temesta®), l’alprazolam (Xanax®), l’oxazépam (Seresta®) et le diazépam (Valium®). Les benzodiazépines ont un début d’action rapide et une large gamme thérapeutique. Un effet secondaire important est la sédation (CAVE conduite automobile). Le risque de dépendance lié au développement d’une tolérance doit également être pris en compte dans tous les cas. Il peut être utilisé dans les situations aiguës jusqu’à ce que d’autres traitements soient efficaces, ou à plus long terme si les autres options thérapeutiques ont été épuisées.
Antidépresseurs
“Les antidépresseurs constituent un groupe important de psychotropes”, explique le Dr Heinsius. “Il existe une grande base de données complexe sur leur utilisation pendant la grossesse. L’état des connaissances actuelles peut être consulté sur le site web www.embryotox.de, qui est bien entretenu et maintenu actif”. Ces molécules sont de plus en plus prescrites malgré deux méta-analyses critiques de 2008 qui n’ont montré qu’un faible effet par rapport au placebo pour tous les antidépresseurs. Alors que 5,8% de la population américaine prenait des antidépresseurs en 1995, ce chiffre est passé à 10,1% en 2005 (3,6% en Suisse en 2008). Turner et al. [2] ont démontré que de nombreuses études sur les antidépresseurs soumises à la FDA et présentant des résultats négatifs ou douteux n’ont même pas été publiées. “Nous n’avons accès qu’à un ensemble de données sélectionnées et embellies, ce qui est hautement problématique”, a déclaré le Dr Heinsius. Si l’on tient compte de toutes les données de la FDA, l’ampleur de l’effet est nettement moins bonne (-32% au total) que ce que la littérature semble indiquer.
Kirsch et al. [3] ont démontré dans leur méta-analyse (également basée sur les données de la FDA) que les antidépresseurs entraînaient une bonne réduction du Hamilton Depression Rating de 9,6. D’autre part, une réduction de 7,8 a également été obtenue avec le placebo. La différence était donc de 1,8 point, ce qui correspond à un effet de 0,32. Or, selon le NICE, le seuil de pertinence clinique est de 3 points de différence et l’intensité de l’effet est de 0,5. Par conséquent, si l’on suit ce critère, les antidépresseurs n’étaient pas significativement plus efficaces que le placebo. Ce n’est que chez les personnes très déprimées que la différence entre le placebo et les antidépresseurs était significative (mais restait relativement faible). Selon les lignes directrices de la DGPPN, les antidépresseurs ne devraient donc pas être utilisés de manière générale comme traitement de première intention pour les dépressions légères, mais uniquement après avoir évalué de manière critique les avantages et les inconvénients d’un tel traitement.
“La prescription doit s’inscrire dans un plan de traitement global et dans une relation de confiance entre le médecin et le patient. Des contrôles cliniques doivent être effectués de manière rapprochée au début du traitement. Le patient doit être informé précisément des risques et des effets secondaires”, a souligné le conférencier. “La psychothérapie est la plus efficace. Elle est une partie importante du traitement et ne doit pas être oubliée”.
Troubles anxieux
Selon le Dr Heinsius, la peur est en principe une réaction naturelle pour assurer la survie, qui se produit chez tous les êtres humains. Les peurs de type pathologique sont fréquentes dans la population (la prévalence à un an est d’environ 15%). Les systèmes de classification modernes distinguent différents types de prégnance. Les chevauchements entre les différents types sont fréquents.
Attaque de panique : peur ou malaise soudain avec un pic en moins de dix minutes. Au début, elle provoque de nombreux symptômes physiques tels que battements cardiaques rapides, transpiration, tremblements, difficultés respiratoires, vertiges, nausées et douleurs thoraciques, et ce n’est que plus tard qu’elle provoque des symptômes psychologiques (par exemple, déréalisation ; dépersonnalisation ; peur de mourir).
Trouble panique : l’attaque de panique n’est pas encore une maladie à proprement parler. Ce n’est que lorsque les attaques de panique reviennent de manière inattendue et que l’on constate, après l’attaque, une inquiétude persistante pendant au moins un mois quant à la réapparition et à l’importance de l’attaque et, par la suite, des changements de comportement significatifs, que l’on parle de trouble panique. Elle peut être accompagnée d’une agoraphobie. Toute induction par une substance ou un médicament quelconque doit être exclue.
Phobie sociale/trouble anxieux : il s’agit soit d’une peur manifeste d’être le centre de l’attention ou de se comporter de manière embarrassante, soit d’un évitement manifeste de ces situations. On retrouve des symptômes d’anxiété typiques et donc une charge émotionnelle évidente (également due au comportement d’évitement). Les personnes concernées reconnaissent que leurs craintes sont exagérées.
Phobies spécifiques : le principe est le même que pour la phobie sociale, mais les craintes sont dirigées vers des objets (par ex. les animaux) ou des situations spécifiques (par ex. l’altitude, le vol).
D’où vient la peur et comment la combattre ?
La prédisposition génétique joue un rôle dans l’apparition des troubles anxieux, comme l’ont montré plusieurs études sur les jumeaux (la concordance concernant le diagnostic d’un trouble panique était nettement plus élevée chez les vrais jumeaux par rapport aux faux jumeaux). En outre, des stress précoces tels que le décès d’un parent, des abus sexuels ou d’autres abus physiques dans l’enfance, mais aussi la situation actuelle de vie et de travail ainsi que les constellations sociales actuelles sont des facteurs importants pour le développement d’un trouble anxieux. Le modèle dit bio-psycho-social de Gilbert regroupe tous ces paramètres. Dans le cadre de ce modèle, les différents facteurs d’influence biologiques, psychologiques et sociaux sur l’apparition des troubles mentaux sont bien représentés.
Dans l’état actuel des connaissances, la psychothérapie est le traitement de première intention du trouble panique non compliqué, de la phobie sociale, des phobies spécifiques et de l’agoraphobie. La thérapie cognitivo-comportementale est la plus étudiée. Leurs composants actifs sont
- Éducation du patient
- Contrôle de l’hyperventilation
- Procédures d’exposition (introspective et situationnelle).
Avant la phase de confrontation, le niveau d’intensité de l’anxiété augmente rapidement et le patient veut fuir la situation désagréable. Cela s’explique par le fait qu’il craint une augmentation exponentielle de la courbe d’anxiété s’il s’expose à la confrontation. Mais s’il le fait dans un environnement bien encadré par un psychothérapeute, il connaîtra à un moment donné, pendant la confrontation, un point d’inflexion à partir duquel la courbe d’anxiété diminuera lentement. La peur ne peut donc pas continuer à augmenter. Il faut le faire comprendre au patient. Le soulagement et, plus tard, la satisfaction d’y être parvenu, lui donnent à plus long terme confiance en lui pour faire face à de telles situations. “Globalement, l’auto-assistance, c’est-à-dire l’information du patient, par exemple via un livre d’auto-assistance, est souvent trop peu encouragée. Il s’agit pourtant d’une méthode complémentaire très judicieuse et utile, surtout pour les personnes instruites. Le patient doit connaître les mécanismes de son trouble anxieux. Il pourra alors les combattre efficacement et briser le cercle vicieux de l’anxiété”, a expliqué le Dr Heinsius.
Une thérapie durable
Les médicaments disponibles sont les antidépresseurs et les benzodiazépines. Le tableau 1 donne un aperçu des médicaments autorisés en Suisse pour le traitement des troubles anxieux.
L’efficacité des deux groupes de substances a été démontrée. Cependant, l’utilisation des benzodiazépines, en particulier, doit être bien pesée en raison des effets secondaires. Les autres médicaments utilisés pour traiter les troubles anxieux sont des substances à base de plantes et des bêtabloquants.
Plusieurs méta-analyses ont montré que si la pharmacothérapie a une intensité d’effet comparable à celle de la psychothérapie immédiatement après le traitement (environ 0,4 vs 0,6), il n’en reste pas moins que la psychothérapie a un effet plus important sur la santé que la pharmacothérapie. Toutefois, si les médicaments ne sont plus pris pendant un certain temps, leur effet est complètement perdu. Au cours du suivi, l’intensité de l’effet était de 0, tandis que celle de la psychothérapie était restée la même ou avait même augmenté. “Les médicaments contre l’anxiété ne sont donc efficaces que tant qu’ils sont pris. Or, d’après mon expérience, les patients aimeraient pouvoir se passer de médicaments. Dans ce cas, seule une psychothérapie peut les aider. Bien entendu, les deux approches peuvent parfaitement être combinées”, ajoute-t-il.
Source : Médecine interne générale Update Refresher, 8 mai 2015, Zurich
Littérature :
- Leucht S, et al : Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia : a multiple-treatments meta-analysis. Lancet 2013 Sep 14 ; 382(9896) : 951-962.
- Turner EH, et al : Publication sélective des essais d’antidépresseurs et son influence sur l’efficacité apparente. N Engl J Med 2008 Jan 17 ; 358(3) : 252-260.
- Kirsch I, et al : Sévérité initiale et bénéfices antidépresseurs : une méta-analyse des données soumises à la Food and Drug Administration. PLoS Med 2008 Feb ; 5(2) : e45.
- Frommberger U, Angenendt J : Pharmacothérapie des troubles anxieux. Les médicaments réduisent souvent les symptômes plus rapidement qu’une psychothérapie. Dossier Ars Medici 2009 ; II : 16-19.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2015 ; 10(6) : 38-40
