Le 15 janvier 2015, la journée zurichoise de l’hypertension s’est tenue à l’hôpital universitaire de Zurich. Le thème du contrôle correct de la pression artérielle brûle manifestement les lèvres des médecins de premier recours, car cinq minutes avant le début de la manifestation, le grand amphithéâtre Est était déjà occupé jusqu’au dernier siège. Dans leurs présentations, les intervenants n’ont pas seulement abordé les nouveautés de la clinique, mais aussi des sujets pratiques tels que le contrôle de la pression artérielle chez les personnes âgées ou la dysfonction sexuelle comme effet secondaire du traitement antihypertenseur.
Le professeur Michel Burnier, Lausanne, a rappelé que chez les personnes âgées de 60 ans, environ une personne sur deux est hypertendue et que l’hypertension systolique isolée augmente avec l’âge. En ce qui concerne le traitement de l’hypertension chez les personnes âgées, il existe une grande différence entre les personnes actives de 65 ans et les personnes alitées de 85 ans. Cependant, de nombreuses lignes directrices – par exemple celles des États-Unis – ne font pas de distinction : Toutes les personnes de plus de 60 ans sont considérées comme des “elderly”. Les lignes directrices de l’ESC recommandent de réduire la pression artérielle systolique (PAS) à 140-150 mmHg chez les patients âgés de moins de 80 ans dont la PAS est supérieure à 160 mmHg. On ne sait pas si les personnes âgées dont la PAS est comprise entre 140 et 160 mmHg ont encore besoin d’un antihypertenseur. De nombreuses études visant à abaisser la PAS en dessous de 140 mmHg n’ont pas permis d’atteindre cet objectif, ce qui est l’une des principales raisons pour lesquelles la valeur cible a été portée à 150 mmHg dans les directives actuelles. Il n’existe pas de preuve de l’utilité d’une réduction inférieure à 140 mmHg.
La dénervation rénale à l’honneur
Le professeur Thomas F. Lüscher, Zurich, a présenté les dernières informations sur la dénervation rénale. Dans l’essai Symplicity HTN-3, dans lequel la moitié des patients ont été “traités” par ablation de sham, aucune baisse significative de la pression artérielle n’a été observée chez les patients dénervés [1]. Le professeur Lüscher a exprimé des doutes sur la qualité des interventions. Une analyse des données a révélé que la plupart des patients n’avaient probablement pas été bien ablatés, c’est-à-dire que les nerfs sympathiques n’avaient pas été sectionnés en nombre suffisant. “En outre, il est important d’effectuer l’ablation à proximité de la bifurcation de l’artère rénale, c’est-à-dire à proximité du rein et non de l’aorte”, a déclaré le professeur Lüscher. “C’est la seule façon d’attraper suffisamment de cordons nerveux”. L’orateur a recommandé de mener d’autres études sur la dénervation rénale.
Réduction de la pression artérielle en cas de comorbidités
Dans son exposé, le professeur Edouard Battegay, Zurich, a donné des conseils sur le traitement antihypertenseur approprié en cas de comorbidités fréquentes. Chez la plupart des patients diabétiques, des valeurs de pression artérielle de 130/80 mmHg sont appropriées – à des valeurs inférieures, le risque d'”effets indésirables majeurs” augmente, même si le risque d’attaque cérébrale diminue. Il est utile pour la plupart des diabétiques de prendre au moins une dose d’antihypertenseur le soir, surtout s’il y a un cluster diabète, hypertension et syndrome d’apnée obstructive du sommeil. L’administration de médicaments le soir permet d’améliorer le contrôle de la pression artérielle pendant la nuit, tout comme avec un traitement par PPC. La meilleure façon de décider à quel moment de la journée les médicaments antihypertenseurs doivent être pris est de se baser sur une mesure de la pression artérielle sur 24 heures.
Les patients souffrant d’insuffisance rénale légère ne bénéficient pas de valeurs de pression artérielle inférieures à 130/80 mmHg (par rapport à 140/90 mmHg). Cependant, l’insuffisance rénale augmente la sensibilité au sel.
20% des hypertendus souffrent d’une affection douloureuse comme l’arthrose ou le mal de dos. La douleur et les médicaments contre la douleur peuvent également augmenter la pression artérielle. Les AINS doivent être évités, car ils entraînent une rétention de volume et réduisent la vasodilatation. Mais le paracétamol peut également augmenter la pression artérielle. Dans de nombreux cas, il existe donc un conflit thérapeutique entre le traitement de la douleur et celui de la pression artérielle, et il faut établir des priorités.
L’orthostatisme est surtout un problème chez les personnes âgées et les patients atteints de la maladie de Parkinson. Une baisse trop faible de la tension artérielle aggrave le risque de chutes et accélère la progression de la démence. Il est recommandé de mesurer également la pression artérielle en position debout chez les personnes âgées de plus de 85 ans ; si cette valeur est inférieure à la pression artérielle mesurée en position assise, il convient d’adapter le traitement antihypertenseur à la “pression artérielle en position debout” afin d’éviter un traitement excessif.
Un nouveau principe d’action pour réduire la pression artérielle
Le professeur Frank Ruschitzka, Zurich, a présenté un nouveau développement : la substance active (LCZ696), une combinaison d’un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine et d’un inhibiteur de l’enzyme néprilysine, qui accélère la dégradation des hormones vasoactives. L’administration de LCZ696 seul ne réduit guère la pression artérielle, mais en association avec le valsartan, on observe une réduction significative de la pression artérielle. Dans l’étude PARADIGM-HF, la nouvelle combinaison de médicaments a été testée contre l’énalapril dans l’insuffisance cardiaque [2]. L’étude a été interrompue prématurément car les patients du groupe LCZ696 sont décédés beaucoup moins souvent et ont été moins hospitalisés que les patients du groupe énalapril. Les effets secondaires ont été limités. L’autorisation de mise sur le marché du nouveau médicament est attendue pour la fin de cette année ou le début de l’année prochaine, d’abord dans l’indication de l’insuffisance cardiaque.
Hypertension et dysfonctionnement sexuel
“Le risque de dysfonctionnement sexuel est deux fois plus élevé chez les hypertendus que chez les normotendus”, a expliqué PD Dr. med. Thomas Dieterle, Hôpital cantonal de Bâle-Campagne, Liestal. Trois causes principales sont responsables de ce phénomène : les processus de vieillissement, les facteurs psychologiques et les troubles vasculaires. La définition d’un dysfonctionnement sexuel est relativement simple chez les hommes (dysfonctionnement érectile, DE), mais beaucoup plus complexe chez les femmes (baisse de la libido, manque de lubrification, anorgasmie, etc.)
La DE précède souvent les événements cardiovasculaires de plusieurs années, car la fine artère pénienne est rétrécie par l’athérosclérose plus tôt que les artères coronaires plus épaisses. Les hommes atteints de DE ont un risque nettement plus élevé d’événements cardiovasculaires, d’accident vasculaire cérébral, etc. Chez les femmes, on ne connaît pas de lien similaire entre les troubles de la fonction sexuelle et les maladies cardiovasculaires.
Un traitement antihypertenseur peut aggraver une dysfonction sexuelle, mais il peut aussi l’améliorer. De tous les antihypertenseurs, les diurétiques et les bêtabloquants sont ceux qui provoquent le plus souvent une DE. Le Dr Dieterle a souligné qu’il s’agissait en partie d’un effet secondaire psychologique, comme l’a montré une étude de Silvestri et al. a montré que les patients qui savaient quelle substance active ils prenaient et quels effets secondaires pouvaient survenir souffraient plus souvent de DE que les patients qui ne connaissaient pas la substance active [3]. Les sartans et les inhibiteurs de l’ECA peuvent améliorer la DE, de même que le nébivolol, seul bêtabloquant ; les autres bêtabloquants sont contre-indiqués en cas de DE. Les antagonistes du calcium sont probablement neutres par rapport à cet effet secondaire. Là encore, les données sont rares chez les femmes. “La dysfonction sexuelle est l’une des principales raisons de la malcompliance en cas d’hypertension”, a rappelé l’orateur. “Il est donc important de prendre au sérieux ces plaintes et de prendre des mesures” (tableau 1).
Source : 10e Journée zurichoise de l’hypertension, 15 janvier 2015
Littérature :
- Bhatt DL, et al : A Controlled Trial of Renal Denervation for Resistant Hypertension. N Engl J Med 2014 ; 370 : 1393-1401. DOI : 10.1056/NEJMoa1402670.
- McMurray J, et al : Angiotensin-Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. N Engl J Med 2014 ; 371 : 993-1004. DOI : 10.1056/NEJMoa1409077.
- Silvestri A, et al : Report of erectile dysfunction after therapy with beta-blockers is related to patient knowledge of side effects and is reversed by placebo. Eur Heart J 2003 ; 24(21) : 1928-1932.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2015 ; 10(3) : 58-59
