Taux de survie élevé après traitement chirurgical

Le traitement chirurgical du cancer de la prostate localisé est la norme pour les patients dont l’espérance de vie est supérieure à dix ans. L’opération vise non seulement à contrôler la tumeur, mais aussi à préserver la continence et la fonction érectile. La vesiculectomie prostatique laparoscopique assistée par robot (^Da-Vinci®) permet au chirurgien de réaliser une préparation exacte et précise des tissus, ce qui donne d’excellents résultats en termes de survie sans tumeur, de continence et de préservation de la fonction érectile.

Le cancer de la prostate est la tumeur la plus fréquemment diagnostiquée chez l’homme dans le monde. En Suisse, le diagnostic est posé chez environ 6000 hommes par an. Le pic de l’âge se situe au-delà de 50 ans et plus de la moitié des hommes atteints ont plus de 70 ans [1].

Le traitement chirurgical du cancer de la prostate localisé reste la norme thérapeutique pour les patients dont l’espérance de vie est supérieure à dix ans. L’opération poursuit en principe trois objectifs : le contrôle de la tumeur, le maintien de la continence et la préservation éventuelle de la fonction érectile [2]. La vésiculectomie radicale de la prostate est actuellement la seule option de traitement qui présente un avantage en termes de survie globale et de survie spécifique à la tumeur par rapport au traitement conservateur [3]. Pour atteindre les objectifs fixés, une sélection rigoureuse des patients et des tumeurs est indispensable.

Estimation de l’espérance de vie comme base de décision thérapeutique

Les premières aides à la décision, outre le taux de PSA, sont le toucher rectal digital et l’échographie transrectale. En outre, toute suspicion de tumeur doit être confirmée dans tous les cas par une biopsie systématique de la prostate. On obtient ainsi une information sur le volume de la tumeur ainsi que sur son agressivité grâce au score de Gleason.

Grâce à ces données, l’urologue peut déjà estimer le taux de guérison postopératoire en préopératoire à l’aide de nomogrammes. Le médecin dispose à cet effet de différents outils, à savoir les tables de Partin et le nomogramme de Kattan [4]. De plus, l’âge du patient, ses comorbidités et l’espérance de vie estimée qui en résulte jouent un rôle décisif dans la décision concernant le choix du traitement.

Comme le cancer de la prostate cliniquement localisé évolue généralement lentement, l’espérance de vie devrait être d’au moins dix ans. Un score de comorbidité permet d’estimer l’espérance de vie d’un homme de 75 ans : Sans comorbidité, elle est de 11,9 ans ; avec un score de comorbidité de 2, elle n’est plus que de 6,3 ans ; avec un score de 3, elle n’est statistiquement plus que de 1,9 an [5].

Taux de survie élevé après prostatectomie radicale

Une survie sans tumeur, sous réserve d’une sélection appropriée des patients et des tumeurs, peut être attendue chez un pourcentage élevé de patients ayant subi une prostatectomie radicale. Un taux de survie spécifique à la tumeur de 82% à 15-35 ans a été rapporté par Gibbons et al. décrites [6]. Schiavina et al. ont montré une absence de récidive biochimique de 80% à cinq ans et de 55,8% à dix ans après la prostatectomie radicale [7]. Porter et al. rapportent un taux de survie postopératoire spécifique au cancer de 96% à 10 ans, 91% à 15 ans et tout de même 82% à 25 ans [8].

Le taux de PSA doit rester en dessous du seuil de détection après une prostatectomie radicale chez les patients atteints d’un cancer de la prostate localisé. La plupart des patients subissent une récidive dans les cinq premières années après l’opération [9]. Les facteurs pronostiques importants pour l’issue postopératoire sont le stade tumoral local, le score de Gleason, le volume du carcinome et la marge d’ablation chirurgicale (marge d’ablation positive ou négative).

Maintien de la continence

La préservation de la continence est un autre objectif crucial du traitement chirurgical du cancer localisé de la prostate. Les publications montrent une nette fourchette de taux de continence . Les raisons de ces différences sont le mode de collecte des données (entretiens en face à face ou questionnaires standardisés), les différentes définitions de l’incontinence et le moment de l’entretien après l’opération. De même, la technique chirurgicale joue un rôle crucial.

Schiavina et al. distinguent une continence complète chez 78,5% des patients et l’utilisation de serviettes de sécurité chez 13,8% des patients après une prostatectomie radicale [7]. Michl et al. rapportent un taux d’incontinence de 9,8% après prostatectomie radicale avec conservation du nerf, contre un taux d’incontinence de 22,4% sans conservation du paquet vasculo-nerveux [10]. Ainsi, même chez les patients présentant une dysfonction érectile préopératoire, il est judicieux de préserver le paquet vasculonerveux des deux côtés, si cela est possible d’un point de vue oncologique et chirurgical.

Maintien de la fonction érectile

Un facteur important pour les patients atteints d’un cancer de la prostate localisé, qui influence la prise de décision concernant le traitement, est le maintien de la fonction érectile. Il y a plus d’un siècle, lorsque Hugh Hampton Young a rapporté pour la première fois une vésiculectomie prostatique radicale périnéale, il était certainement loin de préserver la puissance du patient. Même lorsque Millin a réalisé pour la première fois une prostatectomie radicale par voie rétropubienne en 1947, la préservation de la puissance n’était pas l’objectif principal de l’opération [12].

Ces dernières années, une meilleure compréhension de l’anatomie et l’amélioration constante des techniques de traitement chirurgical ont permis, d’une part, d’associer la radicalité d’une vésiculectomie prostatique à une réduction de la morbidité périopératoire et, d’autre part, d’améliorer le résultat postopératoire et la qualité de vie.

En matière de fonction érectile, la collecte de données est l’un des problèmes les plus importants. Dans de nombreux travaux publiés, la fonction érectile postopératoire a été évaluée à l’aide d’entretiens avec les patients. Il est judicieux d’évaluer une éventuelle fonction érectile à l’aide du questionnaire “International Index of Erectile Function” avant de procéder à la préservation du faisceau de nerfs et de vaisseaux. Une étude publiée en 2002 par Noldus et al. rapporte une préservation de la fonction érectile (un an après l’intervention) chez 90% des patients après préservation bilatérale des nerfs et chez 56% des patients après préservation unilatérale des nerfs [11]. L’utilisation d’inhibiteurs de la PDE-5 a permis à la plupart des patients ayant des érections primitivement non sexuelles d’y parvenir.

La vésiculectomie prostatique laparoscopique assistée par robot (^Da-Vinci®) est une évolution logique de la laparoscopie. Cette technique permet au chirurgien de préparer les tissus de manière exacte et précise, ce qui donne d’excellents résultats. Ainsi, Ficarra et al. montrent une survie sans récidive biochimique à trois, cinq et sept ans de 96,3, 89,6 et 88,3%, respectivement. 80% des patients étaient continents en postopératoire, 11% nécessitaient une présentation de sécurité par jour et seulement 9% des patients opérés étaient incontinents. 47% des patients ayant subi une prostato-vésiculectomie radicale assistée par robot ont eu des érections sexuellement actives sans autre aide, et chez 37% supplémentaires, elles ont pu être obtenues avec des inhibiteurs de la PDE-5 [13].

Conclusion

La vésiculectomie radicale de la prostate est le gold standard chirurgical pour le traitement du cancer localisé de la prostate. L’objectif est d’obtenir un contrôle optimal de la tumeur, associé à une préservation de la puissance et de la continence, et donc à une bonne qualité de vie.

Par le passé, la vésiculectomie radicale de la prostate était associée à un taux élevé de complications per- et postopératoires, telles que des pertes de sang importantes, un taux d’incontinence accru et des dysfonctionnements érectiles. Bien qu’il soit difficile de comparer directement les différentes méthodes chirurgicales, des études récentes montrent d’excellents taux de survie, de continence et d’impuissance qui peuvent être obtenus grâce à la chirurgie assistée par robot. Il est ainsi possible d’obtenir une qualité de vie élevée pour les patients après l’opération.

Littérature :

Ligue suisse contre le cancer, Chiffres sur le cancer 2012 : https://assets.krebsliga.ch/downloads/krebszahlen_2012_d.pdf.
Bianco FJ Jr, Scardino PT, Eastham JA : Prostatectomie radicale : contrôle du cancer à long terme et récupération de la fonction sexuelle et urinaire (“trifecta”). Urologie 2005 ; 66(5 Suppl) : 83-94.
Bill-Axelson A, et al : Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 2011 ; 364(18) : 1708-1717.
Ross PL, ScardinoPT, Kattan MW : Un catalogue de nomogrammes du cancer de la prostate. J Urol 2001 ; 165 : 1562-1568.
Albertsen PC, et al : The impact of co-morbidity on life expectancy among men with localized prostate cancer. J Urol 1996 ; 156 : 127-132.
Gibbons RP, et al : Prostatectomie totale pour cancer prostatique localisé clinique : résultats à long terme. J Urol 1989 ; 141 : 564-566.
Schiavina R, et al : Survival, Continence and Potency (SCP) recovery after radical retropubic prostatectomy : A long-term combined evaluation of surgical outcomes. EJSO 2014 Jul 18.
Porter CR, et al : 25-year prostate cancer control and survival outcomes : A 40-year radical prostatectomy single institution series. J Urol 2006 ; 176(2) : 569-574.
Partin AW, et al : PSA sérique après prostatectomie radicale anatomique : l’expérience de Johns Hopkins après 10 ans. Urol Clin North Am 1993 ; 20 : 713-725.
Michl U, et al. : Analyse prospective de la continence et de la miction après une prostatectomie rétropubienne radicale avec ou sans épissage du nerf. Impact significatif de la procédure d’étalement des nerfs sur la continence. J Urol 2001 ; 165 (Suppl).
Noldus J, et al : Fonction sexuelle évaluée par le patient après une prostatectomie radicale rétropubienne avec épargne nerveuse. Eur Urol 2002 ; 42 : 118-124.
Millin T : Chirurgie urinaire rétropubienne. Londres, Livingstone, 1947.
Ficarra V, et al : Évaluation à long terme des résultats de la survie, de la continence et de la puissance (SCP) après une prostatectomie radicale assistée par robot (RARP). BJU Int 2013 ; 112(3) : 338-345.