La survie à long terme des patients atteints de cancer à un stade avancé est encore un domaine dans lequel la recherche est loin d’être fructueuse. Dans le domaine du mélanome, l’autorisation de mise sur le marché de l’ipilimumab en 2011 a permis de mettre à disposition un nouveau type d’agent issu du domaine de l’immuno-oncologie. Cette approche thérapeutique suscite également des espoirs pour d’autres cancers métastatiques – différentes molécules sont testées dans différents domaines.
(lg) Il n’existe toujours pas de traitement optimal pour les patients atteints de cancer à un stade avancé. Malgré les trois principaux piliers du traitement (chirurgie, radiothérapie et thérapies cytotoxiques ou ciblées), le taux de survie reste faible pour de nombreux patients atteints de tumeurs solides avancées. Pour les cancers métastasés du poumon, du côlon-rectum et du rein, ainsi que pour les mélanomes, les taux de survie à 5 ans varient entre 3,9 et 16% [1]. Lorsque la guérison n’est plus possible, l’objectif déclaré de la recherche est d’obtenir, si possible, une survie à long terme. Des homologations telles que l’abiratérone dans le mCRPC [2], le pertuzumab, le trastuzumab et le docétaxel dans le mBC [3] et le régorafénib dans le mCRC [4] (2011, 2012 et 2013 en Suisse) ont déjà permis d’améliorer sensiblement la survie globale médiane dans de nombreux groupes de patients. Cependant, les taux de survie mentionnés ci-dessus montrent qu’il reste encore beaucoup à faire.
Une approche thérapeutique encore relativement nouvelle, appelée immuno-oncologie, explore désormais de toutes nouvelles voies. Cette approche utilise la capacité naturelle du système immunitaire de l’organisme à lutter contre le cancer. Contrairement aux thérapies traditionnelles, la tumeur n’est donc pas directement ciblée [5]. La base est la réponse immunitaire des patients, qui se déroule en principe toujours de la même manière, qu’il s’agisse d’une infection grippale ou justement d’un cancer. En temps normal, le système immunitaire réagit aux cellules tumorales au moyen des cellules B et T, car celles-ci peuvent être distinguées des tissus sains à l’aide d’antigènes étrangers au corps ou inconnus. La réponse immunitaire qui a lieu détruit ou du moins contrôle les cellules. Les cellules cancéreuses contournent désormais la réaction destructrice du système immunitaire en contournant les voies de signalisation. Soit aucun antigène n’est représenté à la surface, soit des antigènes que l’organisme considère comme “normaux” sont représentés. En outre, les cellules cancéreuses peuvent libérer des substances chimiques qui suppriment la réaction immunitaire [6,7]. L’objectif de l’immuno-oncologie est, entre autres, d’influencer précisément les mêmes voies de signalisation que les cellules tumorales utilisent pour éviter d’être reconnues et détruites.
Ipilimumab (Yervoy
®
) est un anticorps monoclonal entièrement humain qui, en se liant à la protéine transmembranaire CTLA-4, entraîne une désinhibition non spécifique des lymphocytes T cytotoxiques et renforce ainsi la réponse immunitaire cellulaire. Il est autorisé pour le traitement du mélanome avancé (non résécable ou métastatique) chez les adultes ayant déjà reçu un traitement. Les taux de survie se sont améliorés de manière significative sous traitement, les taux de survie à 1 et 2 ans étant respectivement de 46 et 25%, contre 25 et 14% dans le bras de comparaison sous traitement standard [8].
L’ipilimumab est administré par voie intraveineuse toutes les trois semaines et ne doit être utilisé que quatre fois. Le traitement nécessite toutefois une surveillance étroite des effets secondaires. Dans la plupart des cas, il s’agit de réactions à médiation auto-immune comme la colite, l’hépatite et l’hypophysite [9]. L’identification des effets secondaires n’est pas triviale, car il faut également être attentif aux signes non spécifiques tels que la fatigue, les maux de tête ou les changements d’état psychologique. Le suivi médical et les connaissances spécialisées sont donc nécessaires : les patients doivent recevoir des instructions précises et être sensibilisés en conséquence. Il ne s’agit toutefois d’effets secondaires graves que dans 10% des cas. La contre-mesure consiste à utiliser de fortes doses de cortisone, qui doivent être supprimées sur une longue période et donc très progressivement. Dans ce cas, il est conseillé de bien se concerter et de se coordonner avec le médecin généraliste qui vous suit.
Ce que la recherche future dans ce domaine a encore à offrir ? Des études préliminaires sur le nivolumab montrent également des résultats encourageants, par exemple dans le NSCLC (carcinome pulmonaire non à petites cellules), le mélanome et le RCC (carcinome rénal). Le nivolumab est un anticorps anti-PD1. PD 1 est une protéine transmembranaire de type 1 de 55kD et appartient à la famille CD28 des récepteurs de cellules T costimulantes, similaire à CTLA-4. La combinaison de nivolumab et d’ipilimumab est également actuellement testée dans le traitement du mélanome. Outre le mélanome, d’autres domaines de BMS dans lesquels les deux substances mentionnées ainsi que le lirilumab sont actuellement testés dans le cadre d’études cliniques sont les cancers du tractus gastro-intestinal et urogénital, des poumons et du domaine d’application hématologique.
L’un des grands avantages de l’immuno-oncologie est qu’en mobilisant le système immunitaire de l’organisme après une phase d’induction du médicament correspondant, il n’est probablement pas nécessaire de suivre un traitement permanent, ce qui donne une chance de stabiliser la maladie à long terme.
Source : Conférence de presse pré-ASCO : Immuno-oncologie, 23 mai 2014, Zurich
Littérature :
- Programme de surveillance, d’épidémiologie et de résultats finaux (SEER). http://seer.cancer.gov.
- De Bono, et al. : NEJM 2011 ; 364 : 1995-2005.
- Baselga J, et al. : NEJM 2013 ; 366 : 109-119.
- Grothery A, et al : Lancet 2013 ; 381 : 303-312.
- Borghael H, et al : Eur J Pharmacol 2009 ; 625 : 41-54.
- Drake CG, Jaffee E, Pardoll DM : Adv Immunol 2006 ; 90 : 51-81.
- Frumento G, et al : Endocr Metab Immune Disord Drug Targets 2006 ; 6(3) : 233-237.
- Hodi FS, et al. : NEJM 2010 ; 363 : 711-723.
- Hanaizi Z, et al : Eur J Cancer 2012 ; 48(2) : 237-242.
InFo Oncologie & Hématologie 2014 ; 2(6) : 2
