Conseils et astuces pour la pratique

Une grande partie des interventions chirurgicales simples sur l’organe cutané peuvent être réalisées sans problème dans le cabinet. Cependant, comme pour toute intervention chirurgicale, outre une technique chirurgicale irréprochable, il est essentiel de poser une indication claire et de choisir les procédures chirurgicales appropriées. L’article suivant a pour but, outre un bref résumé des principales indications des petites interventions de chirurgie capillaire, de donner quelques conseils et astuces pour leur bonne réussite.

Une grande partie des interventions de chirurgie cutanée concerne l’ablation de tumeurs cutanées. Dans la chirurgie des tumeurs cutanées, la priorité est, comme toujours, l’ablation complète de la tumeur, confirmée par l’histologie. En outre, la préservation de la fonction, par exemple de la fermeture des lèvres ou des paupières, est essentielle. En troisième lieu (mais souvent très important pour le patient), le résultat esthétique de l’intervention chirurgicale doit être le plus cohérent possible.

Parmi les tumeurs malignes et semi-malignes, le carcinome basocellulaire (BCC) est de loin le plus fréquent, suivi du carcinome spinocellulaire (SCC), environ dix fois moins fréquent. L’image clinique typique – dans le cas du BCC, une papule vitreuse avec des télangiectasies et parfois une ulcération centrale, dans le cas du SCC, souvent une tumeur légèrement hyperkératosique – n’est pas toujours présente. Il n’est pas rare non plus que les patients se présentent simplement avec une petite plaie non cicatrisante à un endroit exposé au soleil, qui est souvent associée à tort à une blessure antérieure en raison du besoin de causalité. Si, en cas de suspicion clinique de BCC ou de SCC, il est facile d’enlever toute la tumeur par une excision fusiforme et de refermer directement le défaut, il est possible de pratiquer une telle biopsie-excision. Dans tous les autres cas, il est préférable d’effectuer une biopsie au punch ou parfois une biopsie au shave pour établir le diagnostic.

Technique de la biopsie par punch et shave

La biopsie par punch est parfaitement adaptée au diagnostic de pratiquement toutes les tumeurs cutanées ainsi que de nombreuses maladies inflammatoires. Une zone représentative, si possible au centre des parties nodulaires de la tumeur, est infiltrée sous anesthésie locale. Le punch de biopsie est ensuite introduit jusqu’à la butée. La peau doit être légèrement tendue perpendiculairement au tracé des lignes de la fente cutanée, ce qui donne ensuite un défaut ovale. Celui-ci peut ensuite être facilement fermé par un ou deux points de couture à bouton unique avec un fil de peau.

Dans le cas des maladies inflammatoires de la peau, la biopsie en coup de poing doit plutôt être prélevée sur le bord d’une lésion aussi fraîche que possible. Afin d’obtenir un biopsat suffisamment grand pour un diagnostic histologique fiable, il convient dans ces cas de choisir un punch de 5 ou 6 mm ; pour le diagnostic d’un carcinome basocellulaire, un punch de 3 ou 4 mm est également suffisant.

Pour diagnostiquer un carcinome basocellulaire, il suffit parfois d’effectuer une biopsie par shave, qui permet de prélever tangentiellement un fragment de la tumeur à l’aide d’une curette annulaire ou d’une lame flexible après avoir appliqué un quadrillage avec l’anesthésique local. Dans ces cas, l’hémostase se fait par exemple avec une solution de chlorure ferrique ou un cautère électrique.

Excision simple

La technique d’excision dépend du sous-type histologique de BCC ou de SCC. Les carcinomes basocellulaires nodulaires peuvent être excisés avec une marge de sécurité latérale de 3-4 mm, ce qui est souvent bien réalisable dans la pratique. Il est important que toutes les excisions soient traitées histologiquement et que le rapport histologique vérifie si l’excision a été réalisée in sano. Une excision incomplète entraîne une récidive de la tumeur dans plus de 20% des cas, une procédure d’observation n’est donc indiquée que dans de rares cas.

Le défaut d’excision peut ensuite être refermé dans le sens des lignes de la fente cutanée. Dans la plupart des cas, il est recommandé d’exciser la tumeur le long de sa limite clinique et d’ajuster ensuite le défaut lors de la fermeture en corrigeant les “dog ears” pour permettre une fermeture linéaire. Pour les carcinomes spinocellulaires, l’excision est recommandée avec une marge de sécurité de 5-7 mm ; pour les carcinomes spinocellulaires modérément et mal différenciés ainsi que les carcinomes basocellulaires à croissance infiltrante (cirrhotiques), une marge de sécurité de 7-10 mm est indiquée. Si cette exérèse entraîne un défaut d’exérèse important, ainsi que pour les tumeurs présentant un schéma de croissance infiltrant ou situées dans des endroits anatomiquement difficiles (nez, oreilles, etc.), l’exérèse par chirurgie de Mohs est souvent indiquée (voir paragraphe suivant). Dans ces cas, la fermeture du défaut par une plastie avec lambeau donne souvent un résultat plus esthétique et plus fonctionnel.

Chirurgie à incision contrôlée (chirurgie de Mohs)

La chirurgie de Mohs a été développée en 1941 par le dermatochirurgien américain Frederic Mohs et décrite sous la forme pratiquée aujourd’hui par Tromovic en 1972. Le principe consiste à exciser une tumeur en forme de bol avec la marge de sécurité la plus faible possible. L’excision est ensuite incorporée selon une technique histologique spéciale de manière à ce que l’ensemble du bord de coupe latéral et basal soit préparé en une seule préparation selon la méthode de coupe à froid et puisse être évalué par le dermatochirurgien lui-même. Il est alors possible de procéder à des ré-excisions ciblées là où des parties tumorales formant des bords ont été détectées. Cette technique offre la plus grande sécurité possible d’une excision complète, le taux de récidive d’un carcinome basocellulaire nodulaire, par exemple, peut être réduit de 5% après une excision traditionnelle à 1-2% après une excision avec la chirurgie de Mohs. Les avantages sont encore plus importants pour les tumeurs récidivantes et les tumeurs à croissance infiltrante, où le taux de récidive peut être réduit d’environ 18 à 5%. Pour le patient, le principal avantage de cette méthode (outre une plus grande sécurité oncologique) est que l’excision et la garantie de bords d’incision exempts de tumeur peuvent être réalisées le même jour et qu’il est possible de choisir en premier lieu une marge de sécurité plus petite, ce qui se traduit par des défauts d’excision ou des cicatrices plus petits. L’excision d’une tumeur épithéliale par chirurgie de Mohs est donc indiquée lorsqu’une marge de sécurité la plus petite possible doit être choisie, par exemple lorsque la tumeur est située dans un endroit anatomiquement difficile ou lorsqu’une plastie de lambeau est nécessaire pour la reconstruction. En outre, cette technique est indiquée pour l’excision de tumeurs épithéliales cliniquement difficiles à délimiter et de toutes les tumeurs épithéliales à croissance infiltrante (par exemple les carcinomes basocellulaires szirrheuses, fig. 1) dans la région du visage (tab. 1).

La chirurgie de Mohs fait partie des procédures standard pour l’excision de la plupart des tumeurs épithéliales de la peau aux États-Unis. En Suisse, elle est proposée dans toutes les cliniques universitaires de dermatologie et dans certains cabinets de dermatologie.

Naevus et mélanome

Dans le cas des nævus cellulaires, un aspect important du traitement est d’éviter les excisions inutiles. Si l’on suspecte cliniquement un mélanome malin, la lésion doit être excisée in toto, si possible avec une marge de sécurité étroite. Bien qu’il ne soit pas prouvé que les excisions à titre d’essai augmentent le taux de métastases, les biopsies plus petites des lésions mélanocytaires ne doivent être réalisées que dans des cas exceptionnels, par exemple lorsqu’une lésion est trop importante pour une excision totale. La biopsie d’exérèse complète facilite considérablement l’évaluation histologique et la détermination correcte du stade de la tumeur, qui est également déterminante pour la suite des opérations. En général, cela vaut donc la peine d’effectuer un diagnostic préopératoire minutieux qui, en plus de l’évaluation clinique, doit inclure une dermoscopie par un dermatologue expérimenté.

Si les nævus sont enlevés pour des raisons esthétiques ou parce qu’ils gênent le patient, ils peuvent être abordés dans la plupart des cas par une simple excision fusiforme. Toutefois, comme il en résulte généralement des cicatrices bien visibles, il convient de faire preuve de retenue dans de tels cas. L’excision des nævus par shave doit être réservée aux chirurgiens dermatologues expérimentés car, d’une part, elle peut entraîner des cicatrices disgracieuses et importantes si elle est mal réalisée et, d’autre part, elle peut rendre difficile l’évaluation histologique si elle est trop superficielle. Les naevus excisés doivent être évalués histologiquement dans tous les cas, car même en l’absence de suspicion clinique, un mélanome ne peut jamais être exclu avec certitude dans une lésion pigmentée. L’élimination des nevus par des méthodes ablatives ou au laser est à proscrire dans tous les cas. Outre l’absence d’évaluation histologique, il en résulte souvent des résultats défavorables sur le plan esthétique et des récidives fréquentes, qui apparaissent histologiquement sous l’image du pseudomélanome, qui ne peut pas être distingué avec certitude du mélanome malin.

Si le traitement histologique révèle un mélanome malin, une nouvelle excision avec une large marge de sécurité est indiquée en fonction de la profondeur de pénétration de la tumeur, ainsi qu’une biopsie du ganglion lymphatique sentinelle si nécessaire. Ces interventions sont généralement réalisées par un chirurgien plasticien ou un dermatochirurgien, qui peuvent également assurer le suivi ultérieur de la tumeur.

Kystes

Les kystes épidermoïdes et trichilemmaux sont généralement faciles à exciser lorsqu’ils ne présentent pas de modifications inflammatoires. Une fois l’anesthésie locale réalisée, il est possible de pratiquer une incision prudente sur le dôme du kyste en direction des lignes de la fente cutanée, sans endommager le kyste. Celle-ci peut alors être préparée à l’aide de ciseaux pointus (ciseaux de Stevens). Le défaut peut normalement être adapté sans problème en raison de l’absence de tension, la suture sous-cutanée étant ici particulièrement importante pour éviter une cavité importante. Une autre solution consiste à ouvrir les kystes au niveau du pore à l’aide d’une perforation, puis à retirer le sac kystique en le tirant à l’aide de pinces et en procédant à un curetage si nécessaire. Cette technique est plus simple, mais il reste souvent des résidus de sac kystique à la personne qui n’y est pas habituée, ce qui peut entraîner des récidives. Les kystes inflammatoires peuvent être excisés à froid après la disparition de l’inflammation, ou bien être incisés largement autour de la lésion inflammatoire après l’application de l’anesthésie locale, et l’ensemble du contenu du kyste et du sac kystique peut être cureté à l’aide d’une cuillère tranchante. Ce défaut doit être tamponné avec une mèche qui doit être changée tous les jours jusqu’à ce que les changements inflammatoires disparaissent.

Technique opératoire

Anesthésie locale : presque toutes les interventions sur l’organe cutané peuvent être effectuées sous anesthésie locale. Celle-ci est peu douloureuse pour le patient si certains aspects sont respectés. L’utilisation d’un anesthésique local tamponné avec ajout de bicarbonate de sodium dans un rapport 1:4 permet de réduire la sensation de brûlure lors de l’injection. De plus, l’utilisation d’une aiguille fine et une injection lente réduisent considérablement la douleur lors de l’injection, car la douleur est souvent due principalement à l’expansion rapide des tissus. Par ailleurs, il est utile de distraire le patient, que ce soit en lui parlant ou en pinçant l’environnement, en le faisant vibrer ou en le stimulant avec du froid.

L’anesthésie locale peut être réalisée dans presque tous les cas avec l’ajout d’adrénaline. Cela permet non seulement de réduire le saignement diffus pendant l’opération, mais aussi d’augmenter la durée d’action de l’anesthésique local. Les principes chirurgicaux selon lesquels l’anesthésie locale avec adjonction d’adrénaline est contre-indiquée au niveau des acres sont dépassés, pratiquement aucun cas avéré n’est décrit dans l’ensemble de la littérature chirurgicale. La prudence est toutefois de mise pour les anesthésies de conduction au niveau des doigts et des orteils et chez les patients présentant des complications vasculaires.

Tracé de l’incision : les excisions ou incisions en forme de fuseau doivent toujours être réalisées dans le sens des lignes de la fente cutanée. On peut les trouver sous forme de schémas dans divers manuels de chirurgie. Dans la plupart des cas, il est toutefois plus facile de pincer la peau dans différentes directions et de déterminer ainsi dans quelle direction la résistance est la plus faible (Fig. 2).

Sur le visage, les rides naturelles dues aux expressions faciales peuvent également être utilisées pour déterminer la ligne d’excision. Au niveau du visage, il est particulièrement important que la fermeture de la plaie n’entraîne pas de traction sur un bord libre (paupière, aile du nez, lèvres), ce qui pourrait les déformer.

Technique de suture : pour la fermeture du défaut après excision d’un organe cutané, il est recommandé dans la plupart des cas de réaliser une suture cutanée avec du fil monofilament. Comme les lignes cicatricielles se rétractent toujours au cours de la cicatrisation, il faut veiller à une bonne éversion des bords de la plaie par la suture. Cela peut être réalisé, par exemple, par une suture sous-cutanée avant la fermeture de la peau ou par une technique de suture spéciale telle que la suture de Donati ou la suture horizontale de matelas. (Fig.3). Pour le visage en particulier, il faut veiller à choisir le fil le plus fin possible et à placer les points d’injection près du bord de l’incision afin de produire un résultat cosmétique optimal sans canaux d’injection visibles ultérieurement. La durée de rétention correcte des fils, qui ne doit pas dépasser cinq à sept jours pour le visage, est également utile. Sur le corps, les fils peuvent être laissés en place pendant 10 à 14 jours jusqu’à ce que la cicatrice soit suffisamment solide.

Au lieu d’une suture sous-cutanée pure, on utilise dans la plupart des cas une suture sous-cutanée-cutanée afin de donner à la cicatrice une plus grande résistance à long terme et de réduire efficacement la tension lors de la fermeture de la plaie. Ces sutures ne doivent pas non plus être trop superficielles, car sinon une partie du fil de suture traverse souvent la surface de la peau (“spitting sutures”). Dans ce cas, l’aspect du temps de résorption doit être pris en compte lors du choix du matériau du fil. Alors que sur le visage, il est possible d’utiliser des fils de suture bien tressés avec un temps de résorption plus court, un fil résorbable avec une longue demi-vie est particulièrement avantageux sur le dos, car sinon, il en résulte généralement des cicatrices larges et inesthétiques en raison du manque de stabilité des cicatrices après le retrait des fils.

Complications

Les complications les plus fréquentes après une intervention de chirurgie capillaire sont les hémorragies postopératoires et les infections de la plaie (Fig. 4). Toutes deux sont favorisées par une tension excessive dans la plaie, par un défaut d’excision trop important, par un choix inadapté de la fermeture de la plaie ou par l’absence de mobilisation latérale. Les infections des plaies surviennent toutefois dans moins de 1% des interventions de chirurgie capillaire lorsque les méthodes de travail sont stériles. Une prophylaxie antibiotique préopératoire générale n’est pas indiquée pour les interventions sur la peau. Elle ne peut être recommandée que chez les patients immunodéprimés ou en cas d’intervention dans ou à proximité de zones infectées ou d’orifices (nez, oreilles, région génitale) et occasionnellement sur les membres inférieurs.

Anticoagulation : pour éviter les hémorragies secondaires, il convient de procéder à une hémostase précise, en particulier en cas d’excision importante. L’électrocautère bipolaire est le plus approprié pour cela, car il peut également être utilisé chez les patients porteurs d’un stimulateur cardiaque. Un traitement anticoagulant oral ou un traitement antiagrégant plaquettaire ne doit pas être interrompu en préopératoire. L’opinion selon laquelle les complications dues à une éventuelle hémorragie secondaire sont dans presque tous les cas mieux maîtrisées et moins dévastatrices pour le patient que les complications éventuelles dues à l’arrêt de l’anticoagulation s’est clairement imposée dans la littérature récente. En cas d’anticoagulation orale, il convient de disposer d’un INR actualisé, qui ne doit si possible pas dépasser 2,5.

Information du patient : comme pour toutes les interventions chirurgicales, une information préopératoire détaillée doit être fournie au patient sur l’indication et la nécessité de l’intervention, les conséquences possibles en cas de non-exécution et les complications. Celle-ci doit également être documentée par écrit. Il convient notamment d’attirer l’attention du patient sur l’apparition d’une cicatrice visible de longue durée, car celle-ci est souvent sous-estimée par les patients.

L’évaluation correcte de ses propres capacités et le recours en temps utile à un collègue rompu à la chirurgie dermatologique sont des facteurs de réussite importants pour toutes les interventions sur l’organe cutané.

Dr. med. Severin Läuchli

CONCLUSION POUR LA PRATIQUE

Une grande partie des interventions de chirurgie cutanée concerne l’ablation de tumeurs cutanées (carcinome basocellulaire et carcinome spinocellulaire).
La biopsie par punch est adaptée au diagnostic de la plupart des tumeurs cutanées ainsi que de nombreuses maladies inflammatoires. Pour diagnostiquer un carcinome basocellulaire, il suffit parfois d’une biopsie de Shave.
La technique d’excision dépend du sous-type histologique de BCC ou de SCC.
La chirurgie de Mohs offre la plus grande sécurité possible pour une excision complète avec la plus petite cicatrice possible.
Un aspect important du traitement des nævus cellulaires est d’éviter les excisions inutiles.
La plupart des interventions sur l’organe cutané sont réalisables sous anesthésie locale.
Les complications les plus fréquentes sont les saignements postopératoires et les infections de plaies, qui peuvent généralement être évitées par une technique adéquate.

A RETENIR

Une proportion importante des interventions chirurgicales cutanées concerne l’exérèse de tumeurs cutanées (carcinome basocellulaire et carcinome spinocellulaire).
La biopsie au punch convient pour le diagnostic de pratiquement toutes les tumeurs cutanées ainsi que pour de nombreuses maladies inflammatoires. Un shaving de la lésion est également souvent adapté au diagnostic d’un carcinome basocellulaire.
La technique de l’exérèse est déterminée par le sous-type histologique d’un CBC ou d’un CSC.
La chirurgie de Mohs offre la meilleure sécurité possible d’une exérèse complète avec une cicatrice la plus réduite possible.
Un aspect important du traitement des nævus nævocellulaires est d’éviter les exérèses inutiles.
La plupart des interventions sur la peau sont réalisables sous anesthésie locale.
Les complications les plus fréquentes sont des saignements post-opératoires et des infections de la plaie qui peuvent cependant être le plus souvent évitées par une technique adéquate.

DERMATOLOGIE PRATIQUE 2014 ; 24(3) : 21-25