Au niveau des membres inférieurs, la localisation la plus fréquente pour une fracture est le tibia (11,4%), dont 7% concernent le tibia distal. Les fractures du fémur sont assez rares (2,9%). Que faut-il prendre en compte dans la pratique lorsque l’on rencontre de telles fractures ? Comment les diagnostiquer et les traiter ? Ce deuxième volet de la série consacrée à la traumatologie pédiatrique (le premier a été publié dans le numéro 5/2014 de HAUSARZT PRAXIS) a pour objectif de fournir des informations à ce sujet.
L’avulsion de l’épine iliaque antéro-inférieure ou supérieure (arrachement osseux du grand fémur) est une fracture souvent provoquée par une flexion forcée de l’articulation de la hanche (tir au football, sprint en athlétisme) avec une douleur soudaine. La plupart du temps, le traitement de choix est conservateur et consiste à soulager la canne et à la mobiliser en fonction des symptômes.
Fracture pertrochantérienne du fémur/col du fémur
Il s’agit d’une blessure rare chez l’enfant, généralement causée par un traumatisme à haute énergie. En règle générale, une réduction ouverte et une ostéosynthèse par plaque sont indiquées dans ce cas. Très rarement, les fractures non déplacées peuvent faire l’objet d’un traitement conservateur sous forme d’immobilisation et de mise en décharge (fissures non déplacées).
Chez les enfants de moins de quatre ans, le traitement de la fracture pertrochantérienne ou de la fracture diaphysaire du fémur par extension Bryant est possible pendant trois à quatre semaines. (Fig. 1). Ici, le poids du corps de l’enfant élimine la traction musculaire des muscles disloquants (muscle iliospsoas, etc.), ce qui permet d’obtenir une réduction quasi-anatomique de la fracture. Chez les enfants plus âgés, cela n’est ensuite plus possible en raison du poids corporel et du manque de compliance.
Chez les enfants de plus de quatre ans, le domaine du traitement des fractures de la diaphyse fémorale est la réduction fermée et la contention intramédullaire (technique ESIN, Fig. 2). Ici aussi, aucune immobilisation supplémentaire n’est nécessaire en postopératoire.
Fractures intra-articulaires
De tels cas sont très rares, mais nécessitent une réduction anatomique et une ostéosynthèse par vis vs fil de Kirschner. Dans ce cas, il faut s’attendre à des perturbations de la croissance ultérieure en cas de lésion du joint de croissance fémoral distal et l’expliquer rapidement aux parents.
Formes spéciales de blessures du genou
Arrachement Eminentia interkondylaris (classification de Myer/McKeever) : Une telle lésion est souvent causée par une chute à vélo. Un hémarthros est visible. La blessure correspond à un arrachement osseux du ligament croisé antérieur. Les fractures non déplacées font l’objet d’un traitement conservateur. La réduction ouverte ou la réduction et la fixation assistées par arthroscopie sont réalisées à l’aide de vis canulées ou d’une ostéosuture (fixation par fils) pour les fractures déplacées.
Rupture du ligament croisé antérieur (LCA)/lésion du ménisque : En cas de rupture du ligament croisé antérieur, la reconstruction précoce du LCA doit être recherchée, même chez les jeunes enfants, afin d’éviter les séquelles [1], car les enfants sont aujourd’hui très actifs sur le plan sportif dès leur plus jeune âge et les articulations du genou sont soumises à de fortes contraintes. De nombreuses études ont montré qu’une grande partie des lésions méniscales sont déjà présentes après des blessures des ligaments croisés chez les enfants et que des lésions méniscales supplémentaires apparaissent après le traitement conservateur d’une rupture du VKB [2]. La refixation arthroscopique est également indiquée pour les lésions méniscales isolées chez les enfants.
De plus, seul l’Hôpital de l’Île propose également aux enfants l’opération de conservation du ligament croisé antérieur (stabilisation interligamentaire), avec des résultats prometteurs jusqu’à présent.
Fractures de la jambe
Elles sont souvent traitées de manière conservatrice dans le plâtre de la cuisse. En cas de fracture très déplacée, une réduction fermée sous anesthésie est réalisée, suivie d’une immobilisation plâtrée. Si la fracture ne peut pas être maintenue par une immobilisation plâtrée en peropératoire, un traitement par fixateur externe ou par ESIN est indiqué, selon la localisation de la fracture. Pour les fractures distales du tibia (supramalléolaires), il est également possible, le cas échéant, de procéder à une immobilisation dans un plâtre du tibia (Fig. 3). En cas d’instabilité, la réduction et la fixation au fil de Kirschner sont suivies d’une immobilisation plâtrée.
Fractures malléolaires
La plupart du temps, c’est la malléole interne qui est touchée. Une immobilisation dans un plâtre de la jambe est suffisante pour les blessures non déplacées. Seules les fractures très déplacées, ou les fractures intra-articulaires, nécessitent une réduction fermée vs ouverte et une ostéosynthèse par fil de Kirschner ou par vis.
Formes spéciales – fractures de transition (Fig. 4) : Cette fracture particulière survient chez les enfants plus âgés à l’adolescence. En raison de la fermeture partielle du joint de croissance tibial distal à l’adolescence, la fracture se déroule en deux ou trois plans (twoplane, triplane). Dans ce cas, il faut suivre radiologiquement l’évolution exacte de la fracture. Le cas échéant, une imagerie tridimensionnelle (CT) peut être utile. Pour les fractures non déplacées (<2 mm), l’immobilisation se fait dans un plâtre de la jambe. Les fractures déplacées nécessitent une réduction fermée et une ostéosynthèse avec des vis canulées, voire une réduction ouverte et une ostéosynthèse par vis. Cela dépend du type de fracture transitionnelle.
Fractures du pied/orteil
La même chose s’applique ici que pour les blessures à la main et aux doigts (voir la partie I dans HAUSARZT PRAXIS 5/2014, p. 28). Seuls les défauts de rotation ou les fractures ouvertes nécessitent une réduction sous anesthésie de conduction ou une ostéosynthèse chirurgicale. Dans le cas contraire, l’immobilisation se fait dans un plâtre de la jambe ou avec une semelle dure.
Les fractures déplacées des os du tarse (talus, calcanéum, etc.) sont extrêmement rares et doivent être confiées à un spécialiste.
Dr. med. Kai Ziebarth
Littérature :
- Ziebarth K, et al : Anterior cruciate ligament injuries in children and adolescents : a review of the recent literature. Eur J Pediatr Surg 2013 Dec ; 23(6) : 464-469.
- Fabricant PD, et al : Reconstruction du ligament cruciforme antérieur chez l’athlète squelettiquement immature : une revue des concepts actuels : sélection de l’exhibition AAOS.
- J Bone Joint Surg Am 2013 Mar 6 ; 95(5) : e28.
CONCLUSION POUR LA PRATIQUE
- Avulsion de l’épine iliaque antéro-inférieure ou supérieure (arrachement osseux du muscle droit fémoral) : le traitement de choix est généralement le traitement conservateur par décharge de la canne et mobilisation en fonction des symptômes.
- Fracture fémorale pertrochantérienne/fracture du col du fémur : une réduction ouverte et une ostéosynthèse par plaque sont généralement indiquées dans ce cas.
- Les fractures de la diaphyse fémorale peuvent être traitées en extension overhead chez les enfants <4 ans. Chez les enfants plus grands, la réduction fermée et l’ostéosynthèse sont réalisées selon la technique ESIN.
- Les fractures intra-articulaires nécessitent une réduction anatomique et des vis vs. une ostéosynthèse par fil de Kirschner.
- Les fractures de la jambe sont souvent traitées de manière conservatrice (plâtre du fémur).
- Fractures malléolaires : en cas de lésions non déplacées, une immobilisation dans un plâtre de la jambe est suffisante.
- Fractures du pied/orteil : une réduction sous anesthésie de conduction ou une ostéosynthèse chirurgicale ne sont indiquées qu’en cas de défaut de rotation ou de fractures ouvertes.
A RETENIR
- Avulsion de l’épine illiaque antérieure inférieure ou supérieure (arrachement osseux M. rectus femoris) : le traitement de choix est principalement le traitement conservateur avec décharge à l’aide de cannes anglaises et mobilisation selon l’ampleur de l’atteinte.
- Fracture pertrochantérienne du fémur/fracture du col du fémur : une reposition ouverte et une ostéosynthèse du plateau est principalement indiquée ici.
- Les fractures du fût fémoral peuvent être traitées en Overhead-Extension chez les enfants de moins de 4 ans. Pour les enfants plus âgés la reposition fermée avec ostéosynthèse dans la technique ESIN est réalisée.
- Les fractures intra-articulaires nécessitent la reposition anatomique et des vis vs. ostéosynthèse par broche de Kirschner.
- Les factures de la jambe sont souvent traitées de manière conservative (plâtre de la cuisse).
- Fractures des malléoles : en cas de lésions non disloquées une immobilisation dans un plâtre de la jambe est suffisante.
- Fractures du pied/des orteils : une reposition avec anesthésie loco-régionale ou une intervention pour ostéosynthèse ne sont indiquées qu’en cas d’absence de rotation ou de fractures ouvertes.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2014 ; 9(6) : 38-40
