Le thème principal de ce numéro est consacré à trois questions diagnostiques et thérapeutiques différentes concernant les articulations.
L’examen d’un gonflement du genou représente toujours un défi diagnostique passionnant dans la pratique. En rhumatologie en particulier, l’anamnèse et l’examen clinique minutieux restent essentiels, même dans la médecine actuelle, caractérisée par de nombreux examens complémentaires. Ils permettent une première délimitation du diagnostic différentiel et doivent constituer la base d’une clarification raisonnable. Associé à un simple examen complémentaire, l’analyse du prélèvement de points articulaires, il est souvent possible de poser un diagnostic de suspicion qui permet d’aboutir rapidement à un diagnostic en effectuant quelques examens complémentaires ciblés.
Le Dr Adrian Forster résume la stratégie actuelle de traitement de la polyarthrite rhumatoïde. L’objectif réaliste du traitement est la rémission de l’inflammation. La condition préalable est de poser le diagnostic le plus tôt possible et de commencer ensuite sans délai un traitement de base efficace. Le méthotrexate reste le médicament de premier choix, mais il existe des alternatives en cas de contre-indications ou d’intolérance. Les thérapies combinées sont aujourd’hui de plus en plus utilisées. Les stéroïdes ne servent qu’à assurer un relais initial jusqu’à ce que les traitements de fond commencent à agir. Si le contrôle de l’activité inflammatoire n’est pas suffisant au bout de trois à six mois, le traitement doit être étendu ou modifié, et c’est généralement à ce moment-là qu’interviennent les médicaments dits biologiques, qui interviennent de manière très ciblée dans le processus inflammatoire, mais dont le coût et le risque accru d’infection exigent une indication et un suivi thérapeutique minutieux.
L’article du Dr Luzi Dubs éclaire un sujet controversé d’un point de vue orthopédique : sens ou non-sens de l’arthroscopie du genou en cas de gonarthrose (ou de lésions dégénératives du ménisque). D’un point de vue biomécanique, il ne faut pas oublier que les ménisques font partie intégrante de l’articulation du genou. Cela explique pourquoi, comme on le sait, toute résection (partielle) du ménisque favorise ou accélère l’apparition d’une gonarthrose ultérieure, et aussi pourquoi la modification dégénérative de l’articulation du genou englobe toujours simultanément le cartilage et les ménisques. C’est pourquoi l’arthrose et la lésion méniscale dégénérative (et éventuellement aussi l’os sous-chondral) constituent souvent ensemble la source de la douleur. De plus, l’expérience montre qu’avec un peu de patience (et un traitement conservateur), ces poussées douloureuses ou ces états d’irritation s’améliorent souvent spontanément après quelques semaines ou quelques mois. Il est donc très souhaitable que, même du point de vue des orthopédistes ou des chirurgiens du genou, l’indication d’une éventuelle arthroscopie dans un genou arthrosique soit posée avec la plus grande réserve. L’article met en évidence des lacunes méthodologiques dans les études citées – mais on peut aussi se demander s’il n’existe pas d’études montrant clairement un bénéfice de l’arthroscopie (l’auteur argumente ici principalement sur la base de son expérience personnelle dans le sens de la “médecine basée sur l’éminence”).
Nous vous souhaitons une lecture stimulante et enrichissante pour votre pratique quotidienne !
Dr. med. Andreas Krebs
Dr. med. Andrea Stärkle-Bär
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2014 ; 9(4) : 11
