Les démangeaisons affectent massivement la qualité de vie et le sommeil et peuvent ainsi entraîner des problèmes secondaires tels que le manque de sommeil, la fatigue, la dépression, la réduction de l’état général et même des problèmes cardiovasculaires. Cet article traite du prurit lié à l’âge, qui est généralement très chronique et difficile à influencer. Les causes, les examens et les options thérapeutiques seront discutés, l’objectif étant d’offrir quelques pistes de diagnostic et de traitement aux praticiens et de sensibiliser le corps médical et le personnel soignant à ce problème.
Déjà dans l’Enfer de Dante Alighieri, les faussaires, les menteurs et les alchimistes sont punis d’une éternelle démangeaison. Cette punition se situe au plus profond du huitième cercle de l’enfer, très près du point le plus bas de l’enfer et donc proche de Lucifer. Cela montre clairement comment nos ancêtres jugeaient déjà les démangeaisons comme une grave punition de Dieu.
Les démangeaisons sont un symptôme très subjectif qui ne peut pas être mesuré objectivement. C’est pourquoi il n’existe que peu d’études cliniques randomisées et contrôlées sur le traitement des démangeaisons. Le prurit est défini comme une sensation désagréable et diffuse dans la peau qui entraîne un grattage ou une envie impérieuse de se gratter. Le prurit chronique est défini comme une démangeaison qui dure plus de six semaines [1]. L’irritation mécanique du grattage, mais aussi les dommages causés à la peau, déclenchent des réactions inflammatoires dans lesquelles les cytokines (comme l’IL-31) et les neuropeptides et neurotransmetteurs locaux jouent un rôle important dans la peau. Une grande partie des sensations de démangeaison trouve son origine dans la peau et est ensuite généralement transmise au système nerveux central via les fibres C non myélinisées à conduction lente du système nerveux périphérique, via les ganglions dorsaux, où naissent alors les démangeaisons effectivement perceptibles. Des recherches récentes [2] prouvent qu’au niveau du système nerveux périphérique déjà, la transmission et les voies du prurit sont clairement séparées de la douleur. Cependant, la douleur et les démangeaisons peuvent s’influencer directement. Normalement, la sensation de douleur prédomine, elle peut masquer les démangeaisons. De nombreux patients souffrant de démangeaisons tentent de les combattre en utilisant des déclencheurs de douleur tels que le pincement ou le grattage sanglant, car la douleur est généralement plus supportable que les démangeaisons. Le grattage provoque une inflammation et des lésions cutanées qui, à leur tour, rendent le système sensoriel de la peau beaucoup plus sensible et endommagent la barrière cutanée, de sorte que de nouvelles irritations entraînent des crises de démangeaisons de plus en plus graves. Le patient entre dans un cercle vicieux qu’il est très difficile de briser. Il incombe au médecin d’identifier les différentes causes et influences sur les démangeaisons et de lutter contre ou d’atténuer les démangeaisons par des mesures systémiques et topiques appropriées.
Causes physiologiques des démangeaisons liées à l’âge
Le prurit est le principal motif de consultation dermatologique chez les patients de plus de 65 ans et, outre la sécheresse cutanée, les maladies liées à l’âge comme le diabète sucré, les troubles rénaux ou hépatiques, les maladies thyroïdiennes ou les médicaments jouent un rôle [3,4]. Selon des études, plus de 60% des personnes de plus de 60 ans souffrent de démangeaisons légères à sévères chaque semaine [1]. Le vieillissement de la peau entraîne de nombreux changements qui peuvent à leur tour influencer les démangeaisons (tableau 1) [3,5,6].
La réduction hormonale et fonctionnelle du sébum et de la transpiration avec l’âge est l’une des principales causes de la sécheresse cutanée. En outre, l’atrophie de la peau avec une capacité de régénération cellulaire réduite et, surtout, des modifications qualitatives et quantitatives de la production de lipides entraînent une sécheresse cutanée et une altération de la fonction de barrière. La barrière cutanée est essentielle pour empêcher les substances potentiellement sensibilisantes ou irritantes, telles que les parfums, les conservateurs, les détergents ou autres additifs, d’atteindre la couche vivante de la peau et le système immunitaire. Ces substances chimiques peuvent provoquer un eczéma de contact allergique et/ou irritatif, qui peut entraîner des démangeaisons via une réaction inflammatoire ou déclencher directement, via les cellules cutanées ou les fibres nerveuses de la peau, des sensations telles que des picotements, des fourmis, des brûlures ou des démangeaisons. Enfin, la diminution de la résistance aux forces mécaniques (cisaillement, déchirure ou pression) ou aux radiations physiques entraîne des plaies ou des inflammations qui, à leur tour, déclenchent ou aggravent les démangeaisons.
Dès le XIXe siècle, les pionniers de la dermatologie, Hebra et Kaposi, ont postulé une altération du système nerveux périphérique liée à l’âge, avec une neuropathie infraclinique. Une telle neuropathie peut entraîner initialement des hypersensibilités avec allodynies ou cacodynies, puis des hyposensibilités. Ce phénomène est aggravé par la présence d’un diabète supplémentaire. Quoi qu’il en soit, la sensibilité de la peau évolue avec l’âge.
Les dermatoses comme déclencheurs de démangeaisons
Le tableau 2 résume les principaux déclencheurs dermatologiques du prurit lié à l’âge. La principale cause des démangeaisons chez les personnes âgées est une peau généralement sèche et fissurée (xérose cutanée). Ceci est certainement renforcé en hiver par le froid et l’air sec. Il est intéressant de noter que mon expérience dans l’environnement tropical de Singapour, avec un taux d’humidité élevé (>80%) et des températures toujours supérieures à 30 °C, a montré que dans ces conditions, les seniors présentent autant de peau sèche avec des démangeaisons que la population de référence en Suisse. Cela signifie que l’humidité et la température de l’air sont moins responsables de la sécheresse de la peau que les modifications de la barrière cutanée liées à la génétique ou à l’âge.
L’un des exemples typiques de barrière cutanée endommagée et altérée avec une peau sèche est la mutation du gène de la filaggrine, qui est associée à l’ichtyose et aux maladies atopiques chez les Caucasiens [7].
La prédisposition atopique se caractérise par une sensibilité de la peau et des muqueuses associée à des allergies telles que la rhinoconjonctivite ou l’asthme et, surtout, une peau sèche avec eczéma atopique. La peau sèche et craquelée associée à un déséquilibre du système immunitaire entraîne des changements dans la composition du microbiote cutané. La colonisation bactérienne de la peau est également fortement modifiée par l’utilisation de désinfectants topiques, de produits de soin de la peau et, surtout, d’antibiotiques topiques et systémiques. On accorde de plus en plus d’importance à la composition du microbiote de la peau et probablement aussi du tractus gastro-intestinal dans la genèse de différents types d’eczéma et d’allergies. Davantage d’études sont nécessaires pour examiner les facteurs génétiques et l’influence du microbiome, en particulier dans la peau vieillissante.
La peau sèche peut provoquer un eczéma de déshydratation très inflammatoire et prurigineux en raison d’un grattage constant, d’une colonisation bactérienne et mycologique et d’irritations cutanées. Le traitement de la peau sèche chronique et des démangeaisons incite les patients à utiliser toutes sortes de remèdes maison, qui peuvent à leur tour déclencher des irritations et des allergies. On utilise parfois des produits contenant de l’alcool, car le refroidissement qu’ils procurent permet de réduire les démangeaisons à court terme, ou on prend régulièrement des douches froides ou chaudes. Toutes ces mesures irritent, dégraissent et assèchent encore plus la peau et sont donc contre-productives.
Les lésions eczémateuses subaiguës circulaires et bien délimitées de l’eczéma nummulaire-microbien constituent une forme particulière d’eczéma de déshydratation. Pourtant, ce type d’eczéma semble également être une variante de l’eczéma atopique chez les personnes âgées.
L’eczéma congestif revêt une importance particulière chez les personnes âgées en cas d’insuffisance veineuse chronique et d’œdème chronique des jambes. Le lymphœdème, les troubles trophiques de la circulation cutanée et également le purpura congestif entraînent des inflammations, des démangeaisons et des lésions eczémateuses. Il est alors également important de traiter la cause, à savoir l’œdème dans les jambes, par une thérapie de compression systématique (bas de contention ou bandes à allongement court). En cas d’eczéma congestif récidivant qui ne répond pas même à des approches thérapeutiques correctes, il faut exclure un eczéma de contact allergique supplémentaire. L’investigation d’un eczéma de contact allergique repose sur une bonne anamnèse, accompagnée de tests épicutanés avec une évaluation correcte.
Les démangeaisons peuvent parfois être le premier symptôme de la pemphigoïde bulleuse et les bulles tendues typiques n’apparaissent que plus tard. Parfois, la pemphigoïde bulleuse peut apparaître sous la clinique d’érosions croûteuses, semblables aux séropapules du purigo simplex subacuta. Des lésions unicellulaires spécifiques et surtout l’histopathologie et l’immunofluorescence avec les dépôts en forme de bande typiques d’IgG et de complément dans la zone de la membrane basale permettent de poser le bon diagnostic.
Les épidémies de démangeaisons avec des symptômes nocturnes dans les maisons de retraite sont très typiques des infections de la peau par Sarkoptes scabiei (scabies, gale). Un diagnostic et un traitement rapides et corrects de toutes les personnes en contact avec la maladie sont essentiels pour la gestion de la scabiose. L’ivermectine, un antiparasitaire, est de plus en plus souvent prescrit pour traiter cette parasitose cutanée. Mais les personnes en contact doivent également être traitées et les parasites présents dans les vêtements et la literie doivent être éliminés.
Les maladies systémiques comme déclencheurs de démangeaisons
Différentes maladies systémiques, qui se multiplient avec l’âge, sont responsables des démangeaisons chez les personnes âgées (tableau 3). Le diabète sucré joue un rôle particulier. La neuropathie périphérique diabétique est impliquée dans la pathogenèse et peut entraîner des démangeaisons chroniques. Ces démangeaisons peuvent être un symptôme précoce du diabète sucré. C’est pourquoi un examen approfondi des démangeaisons permet souvent de mettre en évidence un diabète sucré caché et donc de mettre en place un traitement et un régime précoces et corrects.
Des démangeaisons sévères et résistantes au traitement, localisées et généralisées, sont souvent présentes dans l’insuffisance rénale chronique, et parfois la dialyse ne peut apporter qu’une aide partielle. Le prurit cholestatique est la principale cause de démangeaisons chroniques dans les maladies du foie. Les maladies du foie sans cholestase, comme l’hépatite virale ou la cirrhose, ne sont généralement pas associées à des démangeaisons. Les maladies malignes constituent un diagnostic différentiel important des démangeaisons chroniques chez les personnes âgées. Le prurit est un symptôme paranéoplasique important, surtout en cas d’hémopathies malignes et de myélodysplasies ; celles-ci doivent toujours être exclues. Parfois, les carcinomes du rectum, de l’utérus ou de la prostate peuvent provoquer des démangeaisons localisées dans la zone génito-anale.
Les médicaments peuvent déclencher des démangeaisons en soi, sans sensibilisation spécifique et sans manifestation cutanée. De nombreux médicaments couramment utilisés en gériatrie peuvent déclencher de telles démangeaisons, comme les opioïdes, l’hydrochlorothiazide, les œstrogènes, les inhibiteurs de l’ECA, l’allopurinol, la simvastatine, l’amiodarone et bien d’autres (voir également Jerome Y. Litt, Drug Eruption Reference Manual, Parthenon Publishing Group). Il s’agit souvent de réactions non allergiques avec libération pharmacologique non spécifique d’amines biogènes. La plupart des réactions systémiques aux médicaments se manifestent toutefois par des manifestations cutanées parfois caractéristiques (maculopapuleuses, pustuleuses, eczémateuses, vésiculeuses). Parfois, une éosinophilie périphérique peut être isolée sans manifestation cutanée et indiquer une réaction médicamenteuse allergique. La fièvre, la lymphadénopathie, l’augmentation des transaminases ou la pharyngite peuvent également indiquer un syndrome DRESS (“Drug Related Eosinophilia with Systemic Symptoms”). Comme les médicaments les plus divers sont prescrits aux personnes âgées et que les démangeaisons peuvent parfois n’apparaître qu’après plusieurs semaines ou mois, il n’est pas toujours facile de déterminer si un prurit est d’origine médicamenteuse et il faut parfois arrêter ou remplacer tous les médicaments pendant au moins un mois. L’anamnèse est ici l’outil le plus important pour un diagnostic correct. Les médicaments nécessaires peuvent alors être réintroduits un par un, à des intervalles d’une à deux semaines. Si des symptômes cutanés sont présents, des investigations allergologiques avec des tests cutanés peuvent être utiles.
Évaluations de l’âge
Comme pour tout prurit, une anamnèse précise est décisive pour une clarification correcte du prurit lié à l’âge. Ce sont surtout les rapports de temps qui sont déterminants. Depuis quand le prurit existe-t-il, est-il apparu brutalement d’un jour à l’autre ou de manière insidieuse sur plusieurs jours ou semaines, est-il lié à certains moments de la journée ou à une périodicité mensuelle, existe-t-il des déclencheurs spécifiques ou des corrélations temporelles avec la prise d’aliments, l’utilisation de médicaments ou l’application de produits externes ? En outre, il est indispensable d’établir une anamnèse très précise des maladies et des opérations. Les informations sur l’environnement social et familial sont également déterminantes, pour savoir si les démangeaisons sont apparues de manière isolée ou si d’autres personnes de l’entourage proche sont également concernées. Les antécédents familiaux et personnels peuvent donner des indications sur une prédisposition atopique (rhinoconjonctivite allergique, asthme bronchique, eczéma atopique).
Une anamnèse correcte représente déjà plus de la moitié de l’anamnèse du prurit, et les examens suivants confirment la suspicion ou peuvent conduire à une nouvelle piste, qui doit ensuite être confirmée par une anamnèse élargie. Le tableau 4 résume les examens complémentaires à effectuer en cas de prurit, sachant qu’un examen précis de l’ensemble du patient (y compris des muqueuses) est essentiel. Les examens complémentaires mentionnés dépendent du tableau clinique et de l’anamnèse.
Traitement du prurit lié à l’âge
La figure 1 montre un schéma thérapeutique possible.
Dans le cas du prurit lié à l’âge en particulier, il est important que le traitement se concentre sur les multiples causes identifiées et les facteurs aggravants supplémentaires. Chaque problème individuel doit être abordé dans le cadre d’une approche multidisciplinaire et corrigé ou traité de la meilleure façon possible. Les éventuelles causes irritatives ou allergiques doivent être identifiées et évitées. C’est surtout l’anamnèse médicamenteuse précise qui peut indiquer d’éventuelles causes médicamenteuses du prurit. Ensuite, ce traitement suspect doit être remplacé ou arrêté pendant au moins un mois. Si aucune amélioration du prurit ne se produit, le médicament n’en était probablement pas la cause.
La principale cause unique ou supplémentaire du prurit lié à l’âge est la sécheresse de la peau. C’est pourquoi il convient d’accorder une attention particulière à une thérapie de soins relipidants de qualité et suffisante. Comme il existe généralement une déshydratation de la peau liée à la génétique et à l’âge, avec des modifications des lipides cutanés et de la barrière cutanée, la réhydratation et l’hydratation doivent être effectuées de l’extérieur. Les préparations externes contenant des additifs potentiellement irritants et sensibilisants doivent être évitées. En particulier, les parfums, les conservateurs et les additifs naturels les plus divers peuvent tout simplement pénétrer la barrière cutanée perturbée dans la peau vieillissante et perturber, endommager ou stimuler les cellules cutanées vivantes de l’épiderme ainsi que les cellules immunitaires de la peau. Il en résulte une réaction inflammatoire de la peau qui, à son tour, augmente les démangeaisons. C’est pourquoi j’ai pour principe d’utiliser autant que possible des préparations de soins topiques, comme des crèmes, des pommades ou des shampooings au savon, qui contiennent un minimum d’additifs. Moins, c’est plus ! On peut supposer que les émulsions eau dans l’huile (pommades) contiennent généralement moins d’additifs (émulsifiants, conservateurs) et qu’elles regraissent mieux que les émulsions huile dans l’eau (crèmes, lotions). Mais l’observance est généralement meilleure chez le patient dont les bases sont moins grasses et il faut donc parfois trouver un compromis. Le principe est d’utiliser des pommades grasses en cas de lésions eczémateuses sèches, fissurées et chroniques et des crèmes et lotions moins grasses et aqueuses en cas de lésions plutôt aiguës-subaiguës et suintantes (fig. 2).
Le traitement topique dépend de l’observance du patient. La plupart des thérapies topiques échouent en raison d’une application trop faible des produits topiques. Il faut une grande discipline de la part du patient ; le médecin et le personnel soignant doivent soutenir et aider les patients dans cette démarche. Les patients âgés en particulier ont souvent une mobilité réduite et ne peuvent pas s’appliquer eux-mêmes la crème. En règle générale, il faut utiliser 30 g de crème de soin par application sur l’ensemble du corps, c’est-à-dire qu’en cas de relipidation sur l’ensemble du corps deux fois par jour (ce qui correspond à un traitement relipidant normal), il faut idéalement 500 g de crème ou de pommade toutes les 1 à 2 semaines. Il est également important d’informer les patients qu’il faut éviter les produits externes contenant de l’alcool ou les douches fréquentes. Cela assèche encore une fois la peau et aggrave les démangeaisons à long terme, malgré un soulagement à court terme.
Lorsque la thérapie de soins de la peau a été optimisée, des mesures supplémentaires peuvent être combinées. Il s’agit notamment d’une combinaison d’antihistaminiques sédatifs et non sédatifs. Il faut toutefois souligner qu’aucune étude n’a encore pu prouver clairement que les antihistaminiques pouvaient réellement réduire les démangeaisons chroniques. En cas de maladie eczémateuse et inflammatoire, les corticostéroïdes topiques sont indiqués et, en cas d’utilisation prolongée, peut-être aussi les inhibiteurs de la calcineurine (tacrolimus, pimécrolimus). Cependant, les corticostéroïdes doivent être évités en cas de prurit sans inflammation cutanée visible (par exemple en cas de xérose cutanée pure), car l’effet anti-inflammatoire primaire ne peut pas s’appliquer ici. L’utilisation à long terme, même de stéroïdes faibles, doit être évitée, car elle peut avoir un impact négatif sur l’atrophie cutanée, la colonisation microbienne de la peau et parfois sur le métabolisme diabétique. Les avantages et les effets secondaires sont ici disproportionnés. Je recommande, en cas d’utilisation prolongée, une thérapie par intervalles avec application de corticostéroïdes externes régulièrement une à deux fois par semaine, par exemple le samedi et le dimanche, et une thérapie de soins purs entre les deux.
L’utilisation systémique de la doxépine (Sinquan®) ou de la mirtazapine (Remeron®), qui sont avant tout des antidépresseurs, mais qui peuvent manifestement aussi agir sur les fibres nerveuses périphériques et donc sur le prurit, est certainement une bonne alternative. La doxépine peut être essayée à des doses de 10-50 mg le soir. Il faut cependant garder à l’esprit que la doxépine est sédative et qu’elle a également des effets anticholinergiques avec, par exemple, des troubles urinaires ou des problèmes chez les patients glaucomateux. De même, une thérapie par ultraviolets peut parfois atténuer les démangeaisons. J’ai eu de bons résultats avec les thérapies combinées UV-A/UV-B 311 nm. Les démangeaisons basées sur des problèmes rénaux et hépatiques doivent être abordées de manière spécifique.
Littérature :
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- Irvine AD, Mclean WH : Breaking the (un)sound barrier : filaggrin is a major gene for atopic dermatitis. J Invest Dermatol 2006 ; 126 : 1200-1202.
CONCLUSION POUR LA PRATIQUE
- Le prurit chez les personnes âgées est généralement une combinaison de plusieurs causes. C’est pourquoi une approche multidisciplinaire et une collaboration entre les différents médecins et surtout le personnel soignant, le patient et sa famille sont indispensables.
- Cela demande beaucoup de temps et d’efforts, mais cela en vaut la peine, car la réduction des démangeaisons permet d’améliorer considérablement la qualité de vie et l’état de santé général du patient.
- Une attention particulière doit être accordée à la thérapie de soins relipidants et à la réduction de la peau sèche.
- L’utilisation correcte et la conformité doivent être contrôlées en permanence. Un travail de persuasion et d’aide qui prend du temps est indispensable.
- Des réévaluations permanentes d’éventuels facteurs supplémentaires, de maladies cachées ou du traitement médicamenteux doivent être effectuées en cas de prurit chronique.
A RETENIR
- Un prurit chez la personne âgée est le plus souvent la combinaison de différentes causes. Il en résulte qu’une approche multidisciplinaire et une collaboration de différents médecins et surtout du personnel soignant, du patient et de sa famille sont incontournables.
- Cela nécessite beaucoup de temps et d’efforts, mais en vaut la peine étant donné que la réduction des démangeaisons peut considérablement améliorer la qualité de vie et l’état de santé général du patient.
- À cet égard, une attention particulière doit être portée sur les soins relipidants et la réduction de la sécheresse cutanée.
- L’utilisation correcte et l’observance doivent être contrôlées en permanence. Un travail de persuasion et une aide de longue haleine sont indispensables.
- Des réévaluations permanentes des facteurs supplémentaires possibles, des pathologies sous-jacentes ou des traitements médicamenteux doivent être effectuées dans le prurit chronique.
DERMATOLOGIE PRATIQUE 2014 ; 24(2) : 10-16
