Lors de la série de conférences de décembre à Zurich, la présentation du PD Dr Georg Noll portait sur le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique, dans laquelle il a apporté son expérience clinique pratique. La présentation de PD Dr. med. Jan Steffel a informé sur la nouvelle indication de l’apixaban dans la prévention des AVC en cas de fibrillation auriculaire non valvulaire, des résultats d’études convaincants sont disponibles.
Selon le PD Dr Georg Noll, Hirslanden, le diagnostic d’insuffisance cardiaque a un pronostic similaire à celui d’une tumeur maligne pour les patients : “30% des patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque reçoivent un pronostic de décès”. En principe, le traitement est de plus en plus intensif au cours de l’évolution afin d’éviter l’hospitalisation, mais il s’agit ici également de la qualité de vie des personnes, qui doit être préservée autant que possible.
Les mécanismes neurohumoraux de l’insuffisance cardiaque ressemblent à un cercle vicieux : face à une lésion du myocarde, qui se trouve au début de la chaîne, le corps n’a pas de réponse spécifique, mais réagit justement comme en cas de manque de circulation sanguine. “Les systèmes de compensation de l’organisme sont corrélés à la gravité de l’insuffisance cardiaque : Plus il y a de systèmes activés, comme le système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) ou le système nerveux sympathique, plus le pronostic est mauvais pour le patient”, a clairement expliqué le Dr Noll.
Évaluation diagnostique et traitement adéquat de l’insuffisance cardiaque
L’algorithme d’évaluation pour le diagnostic de l’insuffisance cardiaque (Fig. 1) s’adresse en premier lieu aux hôpitaux, mais le médecin généraliste peut également s’en inspirer pour élaborer une stratégie d’évaluation précieuse.
Une pharmacothérapie est initiée avec un inhibiteur de l’ECA. Si celui-ci est toléré, une augmentation consécutive du traitement prévoit des bêtabloquants, puis un antagoniste de l’aldostérone, et si la fréquence cardiaque >70 bpm, de l’ivabradine. Toutefois, si l’IEC n’est pas toléré, le médecin traitant doit se tourner vers un antagoniste des récepteurs AT1, puis augmenter la dose de bêtabloquant, d’antagoniste de l’aldostérone et d’ivabradine (si la fréquence cardiaque en rythme sinusal est >70 bpm). “En plus du traitement standard, il est essentiel d’administrer un traitement symptomatique, faute de quoi la qualité de vie est réduite et l’hospitalisation redoutée survient plus rapidement, ce qu’il faut éviter”, recommande le Dr Noll. Le traitement symptomatique comprend, outre les diurétiques, les digitaliques, les nitrates et le fer-carboxymaltose.
Heureusement, les résultats des études sont mis en œuvre rapidement et avec succès. C’est ce que montre l’exemple de l’étude RALES [2] : Après la publication en ligne des résultats de l’étude en 1999, le taux de prescription de spironolactone, un diurétique d’épargne potassique, a augmenté la même année, entraînant ainsi une baisse des taux d’hospitalisation. Pour l’éplérénone (Inspra
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) est un antagoniste sélectif des récepteurs de l’aldostérone (SARA) qui s’ajoute au traitement standard de l’insuffisance cardiaque chronique. La structure chimique apparentée des deux produits devrait permettre de conserver les avantages de la spironolactone tout en limitant les effets secondaires, d’une part. Les résultats de l’étude EPHESUS ont confirmé une réduction significative de la mortalité et de la morbidité chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque sévère de l’éplérénone par rapport au placebo [3]. Après un mois déjà, le groupe de patients étudié présentait une réduction de 32% du risque de mortalité cardiovasculaire dans le groupe éplérénone. Après 30 mois, la réduction du taux de risque relatif de décès cardiovasculaire ou d’hospitalisation était de -13%, et de -21% pour la mort subite.
Dans l’étude EMPHASIS, l’éplérénone a montré une réduction du taux de décès d’origine cardiovasculaire et de l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque, par rapport au placebo [4]. La population de patients étudiée était constituée de patients souffrant d’insuffisance cardiaque systolique avec des symptômes légers ; le traitement standard consistait en des inhibiteurs de l’ECA/récepteurs de l’angiotensine II, des bêtabloquants et des diurétiques de l’anse. L’étude a été interrompue prématurément pour des raisons d’efficacité. Le groupe éplérénone a montré une réduction absolue très significative de 7,6% des événements sur le critère principal de décès cardiovasculaire et d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque par rapport au placebo (18,3 vs 25,9% ; p<0,001). “Cela signifie que pour éviter un événement, nous ne devons traiter qu’environ douze patients. La mortalité globale a également été significativement réduite de 3% dans le groupe traité à l’éplérénone. De plus, le taux d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque a diminué de 6,4%, ce qui est également très significatif. L’hospitalisation est à mon avis un facteur important, car il s’agit également d’une diminution de la qualité de vie. Dans l’ensemble, les données sont très impressionnantes et l’analyse des sous-groupes est également rassurante, car les résultats de tous les sous-groupes sont cohérents avec les résultats globaux. Dans l’ensemble, nous voyons les résultats positifs confirmés dans la pratique quotidienne”, estime le Dr Noll.
En ce qui concerne les effets secondaires, les résultats étaient comparables à ceux du placebo, mais le niveau de potassium doit être étroitement surveillé. Le Dr Noll recommande un contrôle initial et un nouveau contrôle après une semaine.
La nouvelle autorisation de mise sur le marché convainc par ses résultats d’étude dans la FHV
“La fibrillation auriculaire (FAV) est presque une épidémie, car avec le vieillissement de la population et l’augmentation des facteurs de risque, nous allons voir une forte augmentation de la prévalence dans les années à venir”, estime le PD Dr Jan Steffel, Zurich, à propos de l’importance de la maladie. Il est également important de noter que les caillots sont souvent plus gros lorsqu’ils se forment dans l’oreillette en raison d’une fibrillation auriculaire. En effet, les conséquences d’un accident vasculaire cérébral sont beaucoup plus graves que celles des autres types d’accidents.
“Il est également crucial de noter que le risque d’AVC est cinq fois plus élevé chez les patients atteints de FVO, que la fibrillation auriculaire soit symptomatique ou non”, poursuit le Dr Steffel. La prévention des AVC par les antagonistes de la vitamine K est certes efficace, mais elle comporte aussi quelques pièges et difficultés. Ainsi, le suivi de la coagulation du sang est non seulement coûteux, mais les résultats des mesures présentent également une grande variabilité – en fonction de ce qui a été mangé et du moment où le médicament a été administré. Le Dr Steffel a également fait remarquer que même dans la fourchette idéale d’INR de 2-3, le risque d’hémorragie cérébrale est nettement plus élevé chez les patients sous anticoagulants. En dessous de cette valeur, la protection contre les accidents vasculaires cérébraux n’est que suboptimale, tandis que les INR supérieurs à 3 sont associés à un risque fortement accru d’hémorragie. Un autre problème est la longue demi-vie des antagonistes de la vitamine K, ce qui rend difficile et ralentit l’arrêt et le début d’un traitement et pose ainsi régulièrement de grands défis aux médecins traitants dans les hôpitaux, en particulier lors d’opérations et d’interventions d’urgence.
Les nouveaux anticoagulants oraux (NOAK) ont été développés pour répondre à ces problèmes. Un NOAK avec une nouvelle indication est l’apixaban (Eliquis®), un inhibiteur direct du facteur Xa par voie orale, qui est désormais également autorisé pour la prophylaxie des accidents vasculaires cérébraux et des embolies systémiques chez les patients adultes atteints de FVH non valvulaire. L’apixaban dispose d’une bonne biodisponibilité (environ 52%), d’un début d’action après seulement 3 à 4 heures et d’une demi-vie d’environ 12 heures, “ce qui nous aide énormément lors d’interventions telles que celles qui sont souvent spontanément nécessaires chez les patients âgés dans les hôpitaux”, explique le Dr Steffel à propos de la pertinence pratique. Un autre avantage de l’apixaban est que seul un tiers est éliminé par les reins, ce qui en fait un médicament adapté aux patients souffrant d’insuffisance rénale légère à modérée.
Les données cliniques montrent également des résultats convaincants : L’étude de phase III ARISTOTLE, axée sur la supériorité de l’efficacité, a montré une réduction significative du risque d’accident vasculaire cérébral ou d’embolie systémique de 21% (p=0,01) par rapport à la warfarine chez les patients présentant une FVH et au moins un facteur de risque supplémentaire d’accident vasculaire cérébral Les hémorragies graves ont été réduites de 31% (p<0,001), et la mortalité globale a également été réduite de 11% (p=0,047) dans le groupe de patients traités par apixaban [5]. De plus, les résultats trouvés étaient constants dans les sous-groupes pertinents et le nombre de participants à l’étude ayant abandonné était inférieur à celui du groupe warfarine, ce qui plaide en faveur du profil de sécurité de l’apixaban. “Un résultat très intéressant est que les diabétiques sous apixaban présentent nettement moins d’événements hémorragiques graves. Cependant, la signification de ce résultat n’est pas encore claire et nécessite des études supplémentaires”, a estimé le Dr Steffel.
AVERROES, également une étude de phase III, a évalué l’efficacité et la tolérance de l’apixaban par rapport à l’acide acétylsalicylique (AAS) dans une population de patients non éligibles pour un traitement par AVK [6]. Les patients ont bénéficié d’une réduction de 55% du risque d’accident vasculaire cérébral ou d’embolie systémique avec l’apixaban. Au total, le risque d’AVC a été réduit de 54% et le risque d’AVC ischémique a même diminué de 63%. Parallèlement, les taux de saignement étaient comparables dans les groupes traités. Comme pour ARISTOTLE, AVERROES a également montré un taux d’abandon significativement plus faible (17,9%) des participants à l’étude par rapport au groupe ASS (20,5%).
“En résumé, on peut parler ici de très bons résultats. La nouvelle autorisation de mise sur le marché offre une alternative supplémentaire aux médecins traitants et constitue également une bonne option en ce qui concerne les patients dont la fonction rénale est réduite”.
Source : Media-Roundtable, jeudi 28 novembre 2013, Zurich
Littérature :
- Groupe de travail sur l’insuffisance cardiaque de la SSC, SAeZ 2003.
- Juurlink D, et al : Rates of Hyperkalemia after Publication of the Randomized Aldactone Evaluation Study N Engl J Med 2004 ; 351 : 543-551.
- Pitt B, et al : Eplerenone, un bloqueur sélectif de l’aldostérone, chez les patients présentant un dysfonctionnement du ventricule gauche après une infarctus du myocarde. N Engl J Med 2003 ; 348(14) : 1309-1321.
- Zannad F, et al : Eplerenone chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque systolique et de symptômes légers. N Engl J Med 2011 ; 364(1) : 11-21.
- Granger CB, et al : Apixaban versus warfarine chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. N Engl J Med 2011 ; 365 : 981-992.
- Connolly SJ, et al : Apixaban chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. N Engl J Med 2011 ; 3 : 806-817.
CARDIOVASC 2014 ; 13(2) : 43-46
