Les critères de diagnostic de la sclérose en plaques (SEP) actuellement en vigueur permettent dans la plupart des cas d’établir un diagnostic très précoce et spécifique. En cas de suspicion de SEP, il faut cependant toujours penser aux diagnostics différentiels les plus courants et exclure les “mimicks”. Le diagnostic de pathologies similaires à la SEP a des conséquences thérapeutiques et bien sûr pronostiques. En cas de doute sur le diagnostic de SEP au cours de l’évolution de la maladie, il ne faut pas hésiter à procéder à une nouvelle validation du diagnostic différentiel.
Il n’existe à ce jour aucun marqueur biologique permettant de diagnostiquer clairement la sclérose en plaques (SEP). Aucun symptôme neurologique clinique n’est pathognomonique, car des foyers de SEP peuvent apparaître n’importe où dans le SNC. Aujourd’hui encore, le délai moyen entre le premier symptôme, souvent méconnu, et la pose du diagnostic est d’environ deux ans [1]. En tant que maladie neurologique la plus fréquente chez les jeunes adultes, elle peut entraîner des handicaps précoces et un risque de retraite anticipée. Compte tenu des connaissances physiopathologiques et de l’exigence actuelle d’un début de traitement précoce, il s’agit d’une perte de temps irrécupérable.
La deuxième révision des critères de McDonald permet de poser le diagnostic de SEP dès la première poussée et avec une IRM en un temps, mais toujours en excluant soigneusement les autres diagnostics différentiels possibles (tableaux 1 et 2) [2–5].
Dans l’optique d’une approche basée sur le principe “diagnostiquer souvent ce qui est fréquent”, les diagnostics différentiels (DD) entrant en ligne de compte dans nos régions et chez les patients “typiques”, c’est-à-dire plus jeunes, chez qui l’on suspecte une SEP, seront brièvement abordés ci-après.
Âge et antécédents médicaux
La répartition par âge de la sclérose en plaques montre un pic de la maladie autour de l’âge de 30 ans. La SEP chez les enfants et les adolescents et la première maladie après l’âge de 45 ans sont plus rares. Il existe cependant des cas individuels bien documentés de SEP qui se sont manifestés pour la première fois au cours de la première décennie de vie, mais aussi d’autres qui se sont manifestés au cours de la septième décennie.
Il est essentiel d’obtenir des antécédents précis, qui suffisent souvent à poser le diagnostic de SEP. L’anamnèse doit inclure des questions sur d’éventuels épisodes antérieurs de déficits neurologiques, qui peuvent fournir des indices sur des poussées déjà anciennes et qui ont peut-être été mal interprétées par le passé. Il est également important de se demander s’il existe d’autres maladies auto-immunes chez le patient lui-même ou chez des membres de sa famille. Il est important de poser des questions sur les troubles et les symptômes au niveau de la vessie, du rectum et de la fonction sexuelle. Il convient également de rechercher des symptômes cachés tels que la fatigue, les troubles de la concentration, la dépression et la douleur (dysfonctionnement autonome) [3–5]. Les symptômes précoces fréquents de la SEP sont les suivants :
- Troubles de la sensibilité tels que fourmillements, sensation de fourrure, picotements (>30%)
- Troubles visuels avec vision floue, voilée ou brumeuse dus à une névrite optique unilatérale (environ 16%)
- Troubles de la marche avec faiblesse des jambes souvent liée à l’effort et instabilité de la marche (environ 5%).
Les autres symptômes sont les suivants : Vertiges (30-50% des cas), nystagmus (2-4%), tremblement d’intention, dysfonctionnement de la vessie et des intestins, dysfonctionnement sexuel, vision double, paresthésies faciales, névralgie du trijumeau, ataxie, dysarthrie, fatigue (surtout en cas de poussée), troubles du sommeil, dépression, euphorie, troubles cognitifs (34-65%), démence (5%), crises cérébrales (2-3%) et signe de Lhermitte positif.
Diagnostic différentiel de la SEP
La diversité des symptômes de la SEP rend difficile le diagnostic différentiel avec toute une série d’affections cérébrospinales. D’autres maladies inflammatoires chroniques, métaboliques, vasculaires, néoplasiques et/ou à médiation par des agents pathogènes peuvent se présenter avec des symptômes similaires (tableau 2) [3–5].
Mimiques de physiopathologie
La sclérose en plaques est une maladie inflammatoire chronique à médiation immunitaire du système nerveux central qui, d’un point de vue histopathologique, entraîne des lésions axonales et une démyélinisation à des degrés divers. Il existe un certain nombre d’autres maladies auto-immunes impliquant le système nerveux central, qui sont difficiles à distinguer de la SEP en raison de la diversité de leurs symptômes.
La neuromyélite optique (NMO) est également une maladie inflammatoire chronique du SNC à médiation immunitaire. Les “maladies du spectre NMO” (NMOSD) comprennent, entre autres, la myélite transverse extensive longitudinale isolée (LETM), la névrite optique isolée monophasique ou récurrente et les formes distinctes d’encéphalite du tronc cérébral. La NMO montre une nette préférence pour le sexe féminin (jusqu’à 9:1 selon les cohortes) et se manifeste en moyenne une dizaine d’années plus tard (4e décade de la vie) que la SEP. La détection d’anticorps anti-aquaporine 4 (AQP4-Ak), dirigés contre les canaux d’eau exprimés sur les astrocytes, a permis de classer la NMO parmi les maladies auto-immunes dites à médiation cellulaire B. La NMO est une maladie auto-immune qui se caractérise par la présence de cellules B dans le sang. La détection sérologique des Ac AQP4 et des augmentations du nombre de cellules principalement lymphocytaires de >20 à 50 µl dans le LCR ne sont pas rares en cas de NMO dans le cadre d’une poussée aiguë. De plus, on ne trouve des bandes oligoclonales positives que chez environ 15 à 30% des patients atteints de NMO. Par rapport à la SEP, les poussées dans le cadre de la NMO sont souvent plus sévères et entraînent plus rapidement des handicaps permanents en raison d’une rémission généralement incomplète [5].
L’encéphalomyélite démyélinisante aiguë (ADEM) et sa variante maximale, la leucoencéphalite hémorragique aiguë (LLEA), sont des maladies démyélinisantes inflammatoires rares du SNC. Contrairement à la SEP, l’ADEM est plus fréquente chez l’enfant que chez l’adulte et survient principalement dans un contexte d’infection ou de vaccination. Il n’existe pas de critères diagnostiques clairement définis pour l’ADEM. Les rares cas à l’âge adulte constituent un défi [5].
Angiites et collagénoses
L’angiite primaire isolée du SNC (PACNS) est une maladie auto-immune très rare qui se caractérise par une atteinte inflammatoire des vaisseaux cérébraux de petit et moyen calibre. Le diagnostic différentiel se pose en présence d’une symptomatologie multifocale ou diffuse du SNC avec une évolution progressive ou rémittente. L’IRM et l’angiographie par soustraction numérique donnent des indications. Si des modifications vasculaires sont présentes en dehors du SNC, une PACNS est exclue [5].
Les vascularites systémiques (primaires) sont classées en fonction de la taille des vaisseaux atteints et de leur conformation histologique. La panartérite noueuse (cPAN), la maladie de Wegener et le syndrome de Churg-Strauss peuvent être considérés comme des diagnostics différentiels de la SEP. Elles se caractérisent par une inflammation granulomateuse et nécrosante des petits vaisseaux et par la présence d’anticorps antinucléaires (ANCA).
Les maladies auto-immunes telles que le lupus érythémateux disséminé (SLE), le syndrome de Sjögren ou la maladie de Behçet peuvent rarement provoquer des symptômes neurologiques dus à des vascularites. En principe, dans toutes les maladies auto-immunes inflammatoires chroniques, des hémorragies et des infarctus ischémiques dans le territoire d’approvisionnement des zones vasculaires concernées peuvent compliquer l’évolution et entraîner des symptômes neurologiques graves dans le SNP et le SNC (vascularites secondaires).
La maladie de Behçet est une vascularite systémique qui touche principalement les hommes originaires de la région méditerranéenne. Le pic de la maladie se situe au-delà de la troisième décennie, les premières manifestations survenant rarement à l’adolescence. L’association avec l’antigène HLA-B51 est remarquablement fréquente chez les personnes atteintes. Les ulcérations orales et génitales récurrentes sont typiques, de même que les modifications cutanées sous forme d’efflorescences pustulopapuleuses stériles et d’érythème noueux. Les atteintes oculaires sont typiques. Une manifestation parenchymateuse du SNC (méningo-encéphalite), qui touche le tronc cérébral dans environ 50% des cas, est rare. L’aspect neurologique varie en fonction de la zone du cerveau ou des structures vasculaires touchées et peut être rémittente ou chroniquement progressive. Le neuro-Behçet est détecté par IRM et par le diagnostic du liquide céphalo-rachidien [5].
L’atteinte du SNC seul dans les maladies granulomateuses telles que la neurosarcoïdose est extrêmement rare, une atteinte conjointe est observée chez environ 5% des patients atteints de sarcoïdose. Dans les manifestations du SNC, l’atteinte des nerfs crâniens, généralement unilatérale (nerf facial, nerf optique, nerf acoustique), constitue l’événement initial le plus fréquent. Les autres manifestations cliniques dépendent essentiellement de la localisation et de l’étendue des granulomes dans le SNC.
Causes infectieuses
Alors qu’en 1925, le neurolues était la DD la plus fréquente de la SEP, il n’est plus que rarement rencontré aujourd’hui, les nouvelles causes infectieuses ont pris plus d’importance. Les symptômes neurologiques d’une lueus causée par Treponema pallidum peuvent se présenter sous la forme d’une méningite précoce (stade 2), d’une lueus cerebrospinalis accompagnée d’une artérite cérébrale (stade 3) ou d’un syndrome d’épuisement professionnel (stade 4). 3) et paralysie progressive/tabes dorsaux (stade 4) se manifester. Les symptômes varient considérablement, en particulier au stade 3. Des foyers de démyélinisation dans le cerveau et la moelle épinière caractérisent le stade du tabes dorsalis [5].
Le diagnostic différentiel avec la neuroborréliose est à envisager surtout dans les régions où le taux de contamination des tiques par Borrelia burgdorferi est élevé, même si sa fréquence chez les personnes infectées par Borrelia est faible (0,3-1,4%). On distingue trois stades, le stade 1, l’érythème migrant localisé, ne présentant pas encore de symptômes neurologiques. En l’absence de traitement, une infection disséminée (stade 2) peut survenir après des semaines ou des mois, avec une atteinte de différents systèmes d’organes, y compris le SNC et le SNP. La neuroborréliose aiguë se caractérise par des douleurs radiculaires segmentaires, souvent résistantes aux analgésiques, sans signes d’irritation méningée. Au cours de l’évolution, plus de 50% des patients présentent des signes de stimulation sensitive, des parésies des extrémités et des déficiences des nerfs crâniens (nerf facial, nerf abducens). Après des mois ou des années, des troubles peuvent se développer dans le sens d’une neuroborréliose chronique progressive (stade 3 : myélite, myosite, vascularite et polyneuropathie). L’IRM joue un rôle secondaire dans la neuroborréliose, la mise en évidence de modifications inflammatoires du LCR ainsi que la production intrathécale d’anticorps spécifiques à Borrelia sont ici probantes.
Parmi les virus, il convient de mentionner le virus de la leucémie à cellules T humaines 1 (HTLV-1), un rétrovirus pathogène pour l’homme qui infecte principalement les cellules T CD4+ et qui, dans de très rares cas, provoque une leucémie à cellules T et/ou entraîne des troubles neurologiques. La paraparésie spastique tropicale est une maladie très rare sous nos latitudes, dont l’évolution est essentiellement spinale. L’infection par le VIH peut également provoquer une encéphalomyélite à un stade avancé.
Causes métaboliques
La myélose funiculaire est une maladie due à une carence en vitamine B12 qui entraîne une démyélinisation des cordons postérieurs, des cordons cérébelleux et de la voie pyramidale, principalement dans la moelle cervicale et thoracique. Comme pour la carence en vitamine B12, les troubles du métabolisme de l’acide folique peuvent entraîner de multiples symptômes à des degrés divers. Les troubles neurologiques incluent notamment des convulsions, des retards de développement ainsi que des symptômes myélopathiques similaires à ceux de la myélose funiculaire. Les maladies de carence en vitamines sont rares sous nos latitudes (alcool, malnutrition). Les troubles de l’utilisation des vitamines dus à des maladies génétiques sont encore plus rares.
Causes génétiques
Dans de rares cas, des maladies monogéniques peuvent également présenter des similitudes phénotypiques avec les manifestations cliniques de la SEP. Ces pathologies héréditaires comprennent notamment les maladies de stockage lysosomales et les maladies peroxysomales et mitochondriales telles que l’atrophie optique de Leber. Dans la plupart des cas, les manifestations cliniques neurologiques apparaissent dès la petite enfance et l’enfance, et les neuropédiatres sont donc appelés à intervenir.
L’adrénoleucodystrophie héréditaire liée au chromosome X (ALD) est une maladie de stockage peroxysomale caractérisée par une dégradation anormale des acides gras à chaîne longue. Elle aussi débute généralement dans l’enfance, mais il existe une forme adulte très rare, l’adrénomyéloneuropathie (AMN : paraparésie spastique, insuffisance surrénale).
Dans la forme adulte de la leucodystrophie métachromatique (MLD), l’une des 30 différentes maladies de stockage lysosomales, outre les symptômes neuropsychologiques fréquemment observés, des troubles spastiques de la marche, une incontinence et, plus rarement, une atrophie optique et des troubles de la mobilité oculaire peuvent apparaître au cours de l’évolution. L’élément décisif dans la différenciation clinique avec la sclérose en plaques est l’implication du système nerveux périphérique dans la MLD, sous la forme d’une polyneuropathie sensitivomotrice généralement symétrique et à prédominance distale.
Paranéoplasies et néoplasies
Les patients présentant des symptômes neurologiques ont souvent très peur de souffrir d’une tumeur au cerveau ou à la moelle épinière ou de métastases. Une évolution par poussées avec des tendances à la régression est un argument contre. Des maux de tête, des nausées matinales, des vomissements, des changements de caractère, un ralentissement ainsi que des crises d’épilepsie peuvent survenir aussi bien dans le cas de lésions intracrâniennes malignes que bénignes, mais sont plutôt rares dans le cas de la SEP.
Soupçon d’erreur de diagnostic ?
Dans les cas présentant une évolution atypique, une absence de réponse aux options thérapeutiques courantes ou une symptomatologie fulminante, il est urgent de rouvrir le diagnostic différentiel et, le cas échéant, de consulter des experts d’autres disciplines, comme des rhumatologues et des infectiologues. Une enquête auprès de neurologues américains montre quels DD sont souvent suspectés en cas de suspicion d’erreur de diagnostic (Fig. 1) [6].
Adam Czaplinski, professeur et docteur en médecine
Littérature :
- Fernández O, et al. : Caractéristiques de la sclérose en plaques à son début et retard de diagnostic et de traitement en Espagne (l’étude Novo). J Neurol 2010 ; 257(9) : 1500-1507.
- Polman CH, et al : Critères de diagnostic pour la sclérose en plaques : 2010 révisions des critères de McDonald. Ann Neurol 2011 ; 69 : 292-302.
- Marcus JF, et al : Updates on Clinically Isolated Syndrome and Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis. Neurohospitalist 2013 ; 3(2) : 65-80.
- www.awmf.de : Sclérose en plaques Ligne directrice de la DGN Numéro de registre AWMF : 030/050.
- Décard BF, et al : Diagnostic différentiel de la sclérose en plaques (SEP) – MS Mimicks. Akt Neurol 2012 ; 39 : 83-99.
- Solomon AJ, et al : Undiagnosing MS : The Challenge of misdiagnosis in MS. Neurology 2012 ; 78 ; 1986-1991.
InFo Neurologie & Psychiatrie 2013 ; 11(6)
