La technique OPCAB n'est pas meilleure que le pontage avec circulation extracorporelle

L’utilisation de la machine cœur-poumon (MCP) est considérée comme la norme mondiale pour la revascularisation chirurgicale du myocarde en combinaison avec l’immobilisation du cœur. Des réactions inflammatoires dues à une surface étrangère plus importante peuvent en résulter, raison pour laquelle la revascularisation coronaire sans recours à la HLM (“off-pump coronary artery bypass”, OPCAB) est également utilisée depuis 1980. Aucun avantage n’a été démontré à ce jour, mais des résultats tout à fait acceptables peuvent être obtenus entre les mains de chirurgiens expérimentés hors pompe.

La revascularisation chirurgicale du myocarde constitue la procédure présentant le taux de survie à long terme le plus élevé, malgré les progrès considérables réalisés dans le traitement par stent pour le traitement de la sténose du tronc principal et de la maladie multiviscérale.

La norme mondiale reste l’utilisation de la machine cœur-poumon (MCP) associée à l’immobilisation du cœur. Les avantages d’un champ opératoire calme et exempt de sang sont obtenus au prix d’une réaction inflammatoire systémique associée à la surface étrangère, d’intensité variable, qui peut contribuer de manière décisive à la morbidité.

Dans ce contexte, l’introduction en 1980 du pontage coronarien sans pompe (“off-pump coronary artery bypass”, OPCAB) a suscité de grands espoirs. Ce sont surtout les patients âgés, les diabétiques, les patients dont la fonction cardiaque ou rénale est réduite ou les patients présentant des lésions cérébrales préexistantes qui devraient bénéficier de cette méthode prétendument moins invasive.

Jusqu’à présent, ces avantages espérés de la chirurgie OPCAB n’ont pas été démontrés. Bien au contraire, la chirurgie de pontage à cœur battant (off-pump) donne de moins bons résultats que la méthode conventionnelle (on-pump) sur un cœur déchargé et cardioplégié.

On- vs Off-Pump

L’essai ROOBY randomisé à grande échelle, qui a réparti 2203 patients à parts égales entre le groupe on-pump et le groupe off-pump, a clairement montré qu’il n’était pas toujours possible de mettre en place tous les pontages prévus sur le cœur battant. Ainsi, un nombre significativement plus élevé de chirurgiens ont renoncé à une revascularisation complète dans le groupe off-pump (17,8% vs 11,1% dans le groupe off-pump ; p<0,01). Le fait que la proportion de pontages toujours en place à un an était également significativement plus faible dans le groupe hors pompe (82,6% contre 87,8% dans le groupe hors pompe ; p<0,01) est particulièrement grave. Ces moins bons résultats chirurgicaux n’ont pas non plus été compensés en termes de troubles neurocognitifs postopératoires moins fréquents. Les patients hors pompage ont même tendance à nécessiter une ventilation plus longue et à rester hospitalisés plus longtemps [1]. Le critère d’évaluation principal, composé du décès, d’une nouvelle revascularisation ou d’un infarctus du myocarde, était également plus fréquent au cours de la première année postopératoire (9,9% vs 7,4% après l’opération sur pompe ; p=0,04).

Ces résultats décevants ne sont pas tout à fait une surprise. Une méta-analyse de plusieurs petites études avait déjà abouti à une conclusion similaire [2]. Il est surprenant de constater que même la diminution espérée des complications neurocognitives n’a pas été démontrée [3].

Ces données ont été confirmées une nouvelle fois en 2012, lorsque 86 études portant sur un total de 10 716 patients ont été analysées en collaboration avec la Cochrane Collaboration. L’opération off-pump n’a pas montré d’avantages significatifs par rapport à l’opération on-pump. La survie à long terme était meilleure dans le groupe opéré avec HLM et cardioplégie [4].

On peut se demander pourquoi l’opération hors pompe a parfois obtenu des résultats prometteurs dans certaines études randomisées, même à grande échelle. Cela s’explique principalement par le fait que ces études ont été menées dans des centres individuels et hautement spécialisés. La méthode et les résultats ne sont donc pas transposables au grand public. Des résultats tout à fait acceptables peuvent être obtenus entre les mains de chirurgiens hors pompe expérimentés. Mais ils ne sont pas meilleurs que les résultats des opérations avec HLM dans des centres spécialisés.

Conclusions

La revascularisation du myocarde avec HLM et cardioplégie reste donc le traitement standard et la chirurgie hors pompe une méthode alternative lorsque l’utilisation de la machine cœur-poumon est contre-indiquée. Notre expérience à Berne avec une machine cœur-poumon miniaturisée (dite MECC) sur plus de 6000 patients montre clairement de meilleurs résultats en termes de mortalité et de morbidité postopératoire qu’avec une machine conventionnelle.

Dr. med. David Reineke