La mycose des ongles n’est pas seulement un problème esthétique, c’est une maladie infectieuse qui est contagieuse et qui peut se propager. Du grand-père au grand enfant, des pieds à la tête. L’onychomycose doit donc être traitée – et ce, grâce au traitement en trois étapes, qui est facile à mettre en œuvre, bien toléré et efficace dans la pratique de la médecine générale.
La mycose des ongles est une maladie ancienne. Dès 1854, Georg Meissner, étudiant en médecine à Göttingen, a réussi à “découvrir la cause fongique de la maladie”. Rudolf Virchow l’a appelée “onychomycose”. L’ingéniosité de ce terme réside dans le fait qu’il englobe tous les agents pathogènes concernés : Dermatophytes, levures et moisissures.
Sa description de la maladie était magistrale :
“Il est apparu très clairement que le champignon avait pénétré par l’avant sur les bords et s’était ensuite enfoncé de plus en plus profondément dans les fissures des cornes, aussi bien vers le centre que vers l’arrière, de sorte que le grand nid s’était finalement formé tout au fond, au bord de la lunule. Toutes les parties jaunes étaient pleines de champignons, et dans les fissures se trouvaient des tas denses de spores. La masse gris jaunâtre était si abondante que si l’on pliait la lame de l’ongle en arrière, puis qu’on la laissait revenir à sa position antérieure, une fine poussière s’élevait”.
Ce que Virchow ne pouvait pas prévoir, c’est que l’onychomycose allait se répandre pour devenir une maladie populaire et qu’il serait possible de la guérir. À partir de 65 ans, environ une personne sur deux en souffre aujourd’hui. Les enfants sont également touchés, ce qui était impensable il y a quelques années. La mycose des ongles est devenue une maladie familiale et, pour cette raison également, elle fait partie des principaux domaines thérapeutiques du médecin généraliste.
Les parents ou les grands-parents sont la source d’infection la plus fréquente (figure 1). Ils ne transmettent pas seulement la disposition génétique, les récepteurs pour l’arrimage des champignons sur la peau. En l’absence de traitement, ils transmettent également l’agent pathogène, la cause spécifique Infection. La transmission est importante. En effet, aucune infection ne se développe sans champignon, quelles que soient les circonstances associées qui jouent également un rôle : peau humide, chaussures en plastique, problèmes de circulation sanguine, tabagisme, sport.
Fig. 1 : Onychomycose chez la grand-mère et la petite-fille. La substance infectée par le champignon doit être enlevée. Agent pathogène : T. rubrum.
Besoins thérapeutiques
La nécessité du traitement découle de la nature de l’infection. Elle n’est certes pas menaçante et ne peut pas pénétrer à l’intérieur du corps, car les mycoses de la peau se développent très lentement et ne peuvent se développer de manière optimale que dans un froid relatif de 25-28 °C. Mais elle peut aussi se développer dans un environnement froid et humide. Vous aimez avoir les pieds froids !
Cependant, l’infection peut se propager sur la peau, d’un ongle à l’autre, dans l’aine, sur les mains, jusqu’au visage. A cela s’ajoute la pression de la souffrance. De nombreux patients se sentent peu attrayants, ne vont plus à la piscine et se marginalisent.
Une étude de Szepietowski et Reich a révélé un niveau de stigmatisation aussi élevé chez les patients souffrant de mycose des ongles que chez ceux souffrant de psoriasis. La bonne nouvelle est que la souffrance dans le groupe des mycoses des ongles a diminué à 40% de la valeur initiale dès six mois après le début du traitement.
L’onychomycose est donc une maladie gratifiante, car elle peut être soignée. Parce qu’elle a une cause spécifique, un agent pathogène qui peut et doit être éliminé. Les conditions de réussite sont que le diagnostic soit correct et que le traitement corresponde au degré d’infestation clinique.
Clinique et diagnostic
L’onychomycose est généralement diagnostiquée par un simple coup d’œil. L’ongle infecté par le champignon est soit épais (Fig. 1), soit détruit de manière atrophique (Fig. 3). Certains ongles résistent à la maladie, ce qui est très caractéristique des infections fongiques. Contrairement au psoriasis, aux effets secondaires des médicaments ou aux intoxications des ongles par le formol, qui peut être présent dans les vernis à ongles cosmétiques. Dans ce cas, plusieurs ongles sont presque toujours affectés de la même manière. En cas de doute sur le diagnostic clinique, un échantillon doit être prélevé. Même lorsqu’une thérapie systémique est nécessaire. Pour cela, il suffit, sans désinfection préalable, de découper le plus possible de fins copeaux des ongles concernés sur une feuille de papier, de les plier et de les envoyer par courrier normal à un laboratoire.
Fig. 3 : Garçon de 8 ans atteint d’onychomycose avant et après un traitement systémique par fluconazole 150 mg, jours 1-3 par jour, puis 150 mg par semaine. Agent pathogène : T. rubrum.
Thérapie
La clé du succès réside dans l’interaction entre les thérapies externes et internes. Le traitement se fait en deux ou trois étapes, selon l’ampleur de la maladie. Si l’ongle est épaissi (infection de type 1), la masse de l’ongle infecté doit être retirée (Fig. 1). Si l’ongle est déjà décomposé par le champignon (infection de type 2), cela n’est pas nécessaire (Fig. 3).
Première étape : retirer la masse d’ongles infectée
La première étape est la plus importante. L’ongle infecté par le champignon doit être retiré. L’élimination est nécessaire car aucun médicament interne n’est en mesure d’atteindre tous les agents pathogènes de l’intérieur. Il est fréquent qu’après un traitement par comprimés, il reste des nids jaunes, les redoutables “yellow streaks”, qui sont la principale cause de rechute.
Plusieurs options peuvent être envisagées pour éliminer le matériau fongique des ongles :
- Laser
- Fraisage
- Traitement avec de l’urée à 40%.
Cette dernière méthode est la seule qui peut être réalisée par le patient lui-même avec une grande efficacité, sans douleur et sans traumatisme, généralement pendant deux semaines, jusqu’à l’ablation complète de l’ongle malade. Si nécessaire, elle peut être répétée autant de fois que nécessaire.
La figure 2 montre la puissance et l’efficacité de l’urée . La partie fongique de l’ongle est retirée à la manière d’un scalpel. Les parties non affectées restent saines comme une bordure de trottoir. Il n’y a pas de douleur. Une couche protectrice de l’ongle est préservée et la peau environnante ne présente pas non plus d’effets secondaires.
Les préparations d’urée à 40% en vente libre contiennent soit de l’urée (Onyster®), soit de l’urée et l’ajout de bifonazole (Canesten® Extra Nagelset). Elle possède un large spectre d’action contre tous les agents pathogènes concernés, ce qui rend le matériau de l’ongle détaché par l’urée non infectieux. L’urée agit en outre comme un moyen de transport et entraîne le bifonazole vers le lit de l’ongle, où il peut également exercer son action.
Par rapport aux médicaments à base d’urée, il est illusoire de croire qu’en appliquant 1 fois par semaine sur l’ongle épaissi un vernis acrylique comme Loceryl® ou Batrafen®, les substances actives qu’il contient atteindront le lit de l’ongle et que celui-ci guérira ainsi. Le limage de l’ongle avant une telle thérapie au vernis est également préoccupant, car les copeaux d’ongle limés sont infectieux et constituent une source d’infection sérieuse. Outre le peu d’effet de cette mesure. Les ongles très épais peuvent également être fraisés de manière stérile par un podologue jusqu’à un niveau tolérable, puis traités avec de l’urée.
Le traitement au laser, comme le 3 step, le Pinpoint ou le Cool Breeze, qui n’enlève pas l’ongle, mais se contente de l’éclairer et de le chauffer à 60 °C, est tout aussi critiquable. Cela devrait permettre aux champignons de mourir ou de s’évaporer. Cela est peu crédible, car les spores des agents pathogènes peuvent survivre jusqu’à 80 °C et ne contiennent pas d’eau. De plus, le traitement est coûteux. Seuls les lasers qui érodent l’ongle (laser Erbium Yag) sont efficaces. Cependant, à la différence de l’urée, ce traitement est douloureux, également coûteux et comporte des effets secondaires. Il existe un risque de destruction du lit de l’ongle. Une anesthésie de conduction doit être effectuée avant le traitement.
L’extraction chirurgicale de l’ongle n’est plus d’actualité. Elle est douloureuse et crée un traumatisme dont on ne sait pas si l’ongle va repousser ou pénétrer dans les tissus, ce qui peut entraîner d’autres interventions et des cicatrices du lit de l’ongle.
Deuxième étape : les antifongiques topiques
La “plaie de l’ongle” exposée par l’urée, ou l’ongle déjà décomposé de manière primaire par le champignon (infection de type 2), doivent être traités de manière systématique avec des antifongiques topiques. Pour cela, des préparations sans urée contenant du bifonazole (Canesten® Extra spray ou crème) sont envisageables. Contrairement aux crèmes contenant de la terbinafine (Lamisil®), elles ont également un effet protecteur antibactérien et anti-inflammatoire. L’un des grands avantages du bifonazole est qu’il est autorisé sans limite chez les enfants et les femmes enceintes.
Le vernis contre la mycose des ongles
Une autre option est la thérapie quotidienne avec Ciclopoli® contre les mycoses des ongles. Il s’agit d’un vernis liquide et soluble dans l’eau qui contient du ciclopirox. Cette substance a un effet sporicide, ce qui garantit l’absence de récidives, qui trouvent leur origine dans les spores fongiques restées dans le tissu de l’ongle. Contrairement aux vernis acryliques classiques, qui sont appliqués au pinceau sur la surface de l’ongle, Ciclopoli dispose d’un système de transport spécial qui permet à la substance active de pénétrer également dans les couches profondes de l’ongle. Il est conseillé de poursuivre le traitement local jusqu’à ce que l’ongle ait poussé de manière totalement saine sur le plan clinique. Le vernis sporicide doit continuer à être appliqué à titre prophylactique pendant un certain temps après la fin du traitement interne (Fig. 4).
Fig. 4 : Homme de 35 ans souffrant d’onychomycose avant et après un traitement systémique par terbinafine 250 mg, jours 1-14 par jour, puis 250 mg par semaine. Agent pathogène : T. rubrum. Autre traitement prophylactique avec le vernis Ciclopoli.
Traitement des chaussures
La prévention des récidives passe également par la désinfection des chaussures, car les spores fongiques qu’elles contiennent peuvent survivre plus de six mois.
Troisième étape : la thérapie systémique
La thérapie interne s’ajoute au traitement local lorsqu’un ongle est affecté à plus de 50% ou lorsque plus de trois ongles sont affectés simultanément. Elle doit toujours être basée sur un traitement local approfondi, car les résultats de guérison sont plutôt modestes, avec un taux de 40 à 70% pour l’administration de comprimés seuls.
La thérapie topique compense ce déficit et constitue donc l’élément de base de toute thérapie contre l’onychomycose. Dans de nombreux cas, seules les deux formes de thérapie combinées permettent d’obtenir un succès thérapeutique. Si certains ongles sont peu atteints, le traitement local est généralement suffisant.
Le tableau 1 présente les posologies et les indications des préparations systémiques. Le fluconazole (par ex. Diflucan®) doit être utilisé chez les enfants en raison de son excellente tolérance et la terbinafine (par ex. Lamisil®) chez les personnes âgées en raison de l’absence d’interactions. L’intérêt de l’itraconazole réside dans le traitement d’agents pathogènes spécifiques tels que S. brevicaulis.
Les lacunes d’efficacité des différents médicaments indiquées dans le tableau sont une raison de déterminer l’agent pathogène avant le traitement. Chez les enfants, aucun traitement ne devrait en principe être entrepris sans détermination de l’agent pathogène, car les ongles des enfants peuvent également être infectés par des germes provenant d’animaux domestiques. Chez les adultes, un traitement empirique à base de terbinafine peut être mis en place, car M. canis et C. albicans sont relativement rares dans ce cas.
Nouvelles options thérapeutiques
Une innovation importante dans le traitement de l’onychomycose est le traitement à faible dose et à long terme avec une dose de 250 mg de terbinafine par semaine jusqu’à la guérison clinique, en combinaison avec le traitement local. Elle diffère fondamentalement du traitement autorisé et recommandé dans les lignes directrices, à savoir 250 mg de terbinafine par jour pendant trois mois.
Compte tenu de la grande efficacité de la terbinafine, 0,001 µg/ml étant déjà mortel pour Trichophyton rubrum, un tel traitement à haute dose n’est plus d’actualité et est en outre beaucoup trop court, car aucun ongle complètement infecté n’a repoussé après trois mois. Cela prend au moins un an. Après une courte phase d’attaque quotidienne, de trois jours seulement chez les enfants, il suffit ensuite de ne prendre les antifongiques systémiques qu’une fois par semaine, en poursuivant le traitement topique jusqu’à ce que l’ongle ait poussé de manière saine.
Une telle thérapie est pratiquement exempte d’effets secondaires, elle est bénéfique pour le patient et économique. L’évolution de la guérison sur les figures 3 et 4 montre à quel point la synergie entre la thérapie locale et la thérapie interne est efficace. Un effet secondaire de la thérapie interne est la guérison rapide de la peau des pieds, des espaces interdigitaux ou des mains, qui sont souvent atteints (figure 5).
Fig. 5 : Le même patient que sur la fig. 4. cicatrisation de la peau sous traitement à la terbinafine deux semaines après le début du traitement.
Cela prouve que les mycoses des pieds et des ongles sont liées, qu’elles sont causées par les mêmes agents pathogènes, qu’il s’agit de deux stades de la même maladie et que les mycoses des ongles sont presque toujours la conséquence d’une mycose des pieds insuffisamment traitée. En raison de la diversité des agents pathogènes, la tinea pedis doit également être traitée avec des crèmes contenant des substances à large spectre d’action : Bifonazole et Ciclopirox. Cela doit être fait soigneusement pendant deux à trois semaines afin d’éviter que la mycose des pieds ne se transforme en mycose des ongles.
CONCLUSION POUR LA PRATIQUE
- L’interaction entre les thérapies externes et internes est nécessaire pour la guérison. L’agent pathogène est ainsi attaqué et éliminé de l’intérieur et de l’extérieur.
- Le succès de la guérison dépend d’un diagnostic correct, de la coopération du patient et d’une thérapie bilatérale conséquente jusqu’à ce que l’ongle ait poussé de manière saine, même visuellement. De cette manière, toute onychomycose est durablement guérissable.
Prof Dr. med. Hans-Jürgen Tietz
Conflits d’intérêts potentiels : aucun
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2013 ; 8(3) : 29-33
