Les douleurs dorsales et cervicales sont des problèmes de santé fréquents et pénibles. Lorsque les douleurs chroniques ne répondent pas suffisamment au traitement conservateur ou au traitement médicamenteux conventionnel, l’utilisation de méthodes de médecine interventionnelle de la douleur peut être envisagée. Ils sont utilisés dans le cadre d’une thérapie multimodale dans le but d’obtenir une réduction de la douleur et une amélioration de la qualité de vie.
Les problèmes de douleur sont très répandus dans la population générale. “Environ 70% des patients souffrant de douleurs sont traités par des médecins de premier recours”, a rapporté le PD Dr Konrad Maurer, de l’Institut de médecine interventionnelle contre la douleur de l’Hôpital universitaire de Zurich [1]. La fréquence du type de lombalgie varie notamment en fonction du groupe d’âge. Alors que la lombalgie discogénique est la plus fréquente chez les jeunes patients, les facettes articulaires ou l’articulation sacro-iliaque sont plus susceptibles de déclencher la douleur chez les patients plus âgés. “Les douleurs radiculaires sont les plus faciles à diagnostiquer cliniquement lorsqu’elles sont aussi typiquement représentées de manière spécifique au dermatome et détectées par l’imagerie”, a déclaré le conférencier [1]. S’il est vrai que le mal de dos disparaît généralement sous l’effet d’un traitement conservateur (par exemple la physiothérapie) ou d’une médication antalgique appropriée, dans certains cas, les problèmes de mal de dos se révèlent très persistants (Fig. 1).
Dans le cadre d’une approche bio-psycho-sociale, l’accent est mis sur les questions suivantes : 1. où se produit le signal de la douleur ? De quel mécanisme de douleur s’agit-il ? 2. comment adapter la thérapie au mécanisme de la douleur ? 3. comment le patient gère-t-il la douleur au quotidien et comment peut-il être pris en charge dans le système concerné ?
Décrypter le mécanisme de la douleur
Ce qui est très important : “Nous voulons découvrir quel est le mécanisme qui conduit à la sensation de douleur”, a souligné le Dr Maurer [1].
De nos jours, on distingue les quatre mécanismes de la douleur suivants :
- Douleur nociceptive : il s’agit d’une réponse à un stimulus nociceptif. Il s’agit d’une douleur “normale”, nécessaire pour protéger l’intégrité physique.
- Douleur nociceptive-inflammatoire : lorsqu’une composante inflammatoire est impliquée, les nocicepteurs périphériques sont activés. L’intervenant cite l’exemple d’un coup de soleil ; lorsque le coup de soleil est passé, la douleur disparaît également.
- Douleur neuropathique : il s’agit d’un phénomène douloureux qui est discret par rapport à l’impression extérieure. Voici un exemple de cas : un patient se plaint de douleurs après une opération des poumons. La cicatrice au niveau du thorax est belle, mais l’anamnèse révèle une hypersensibilité de la paroi thoracique.
- Douleur nociplastique : c’est le mécanisme le plus complexe, il n’y a pas de stimulus nociceptif, de lésion neuronale ou d’inflammation, mais les patients souffrent de sensations douloureuses. Comment cela s’explique-t-il ? Le conférencier explique : “Dès qu’un signal de douleur provenant de la périphérie parvient au système nerveux central, il est transmis et commuté jusqu’à ce qu’une sensation ou une expérience de douleur puisse se produire dans le cortex” [1]. A toutes ces étapes, où il y a une commutation d’un neurone à l’autre, un signal est amplifié ou atténué par le système nerveux. C’est ce que décrit le concept de sensibilisation centrale. Ainsi, 1 signal de douleur provenant de la périphérie peut arriver dans le système nerveux central sous la forme de 10 signaux de douleur. Cela peut aller jusqu’à ce qu’un stimulus qui n’était pas vraiment un stimulus douloureux soit représenté dans le système nerveux central comme une sensation de douleur.
Dans la CIM-11, la douleur chronique est officiellement définie comme une maladie [2]. C’est le cas, par exemple, de la fibromyalgie, où le principal symptôme est la douleur, mais où l’on n’a pas d’explication claire et où l’on ne trouve pas de biomarqueurs en périphérie – on suppose donc qu’il s’agit d’un mécanisme de douleur nociplastique.
Infiltration de stéroïdes transforaminaux
L’exemple d’un patient de 34 ans souffrant de douleurs cervicales/interscapulaires très sévères irradiant dans l’omoplate gauche montre que l’infiltration de stéroïdes permet d’obtenir un soulagement rapide des douleurs. La douleur était également présente la nuit, ce qui a entraîné des problèmes de sommeil pour le patient [1]. Sa mobilité était fortement réduite et la physiothérapie n’était pas possible. Le traitement par différents médicaments n’a pas donné de résultats. L’IRM a révélé une hernie discale C5/6 gauche (radiculopathie aiguë). Il a été décidé de procéder à une infiltration de stéroïdes transforaminaux et, environ un mois plus tard, le patient a pu commencer une physiothérapie et reprendre le travail.
Thérapie par radiofréquence et stimulation épidurale de la moelle épinière
La thérapie par radiofréquence pulsée est une autre méthode de traitement interventionnel qui permet de traiter les racines nerveuses hyperexcitables. Il s’agit en fait d’un mécanisme d’action neuromodulateur : en traitant les neurones avec du courant, ils deviennent moins excitables. On peut par exemple obtenir une bonne réduction de la douleur dans les problèmes de douleurs radiculaires grâce à la thérapie par radiofréquence pulsée.
La stimulation épidurale de la moelle épinière est également une technique de traitement relevant du domaine de la neuromodulation. Le Dr Maurer a décrit l’utilisation réussie de cette méthode de traitement à l’aide d’une autre étude de cas [1]. Une patiente de 53 ans souffrait de douleurs dorsales chroniques après plusieurs opérations du dos (spondylose de redressement avec remplacement discal, L4 -S1). Elle a signalé des douleurs localisées, en forme de bande, liées à la position et à la charge, irradiant dans les deux jambes. La motricité était normale, il y avait une hypoesthésie dans la région du dermatome L5 gauche. Les diagnostics étaient le syndrome du dos échoué (FBSS) et la douleur musculosquelettique primaire chronique (MG 30.02). Les tentatives de traitement par infiltration de l’articulation facettaire, ablation par radiofréquence et thérapie par radiofréquence pulsée n’ont donné que des résultats insatisfaisants à court terme. Le cas a été discuté dans le cadre du conseil de neuromodulation de l’USZ. Il a été convenu d’essayer de contrôler la douleur par des méthodes neuromodulatrices. Concrètement, une stimulation du cordon postérieur (spinal cord stimulation) a été réalisée. Aujourd’hui, il s’agit d’une procédure réversible peu invasive qui laisse intacte l’intégrité des structures neurales. “Nous ne faisons rien sur les structures, c’est un traitement purement fonctionnel”, a expliqué le conférencier [1]. Depuis, plus de 30 ans d’expérience ont été accumulés avec cette méthode [3]. “La technique de neuromodulation fonctionne bien pour les douleurs dorsales avec une composante radiculaire”, a expliqué le Dr Maurer [1]. En revanche, cette méthode serait moins adaptée aux douleurs nociceptives purement spondylogènes.
“Fusion intersomatique lombaire antérieure”
Dans un autre cas, une patiente de 35 ans souffrant de douleurs lombaires non irradiantes, une intervention de fusion intersomatique lombaire antérieure s’est avérée efficace. Le test de provocation (discographie) réalisé en coopération avec le service d’orthopédie de la colonne vertébrale s’est révélé positif, à la suite de quoi il a été décidé conjointement de procéder à la fusion intersomatique lombaire antérieure. En ce qui concerne la discographie, le Dr Maurer a indiqué qu’il s’agissait d’une méthode désagréable pour les patients, mais qu’elle permettait de diagnostiquer la douleur discogénique de manière fiable [1]. Chez cette patiente, toute la procédure s’est bien déroulée et le traitement s’est avéré efficace. “En l’espace de 2 à 3 semaines, elle s’est sentie mieux”, a déclaré le conférencier [1]. Les opioïdes ont pu être réduits de manière significative à 30 mg/j d’équivalent morphine. La patiente a ensuite retrouvé une activité quotidienne significative et sa qualité de vie s’est améliorée.
Kétamine administrée par voie intraveineuse
La kétamine (i.v.) est de plus en plus utilisée à faibles doses dans la médecine interventionnelle contre la douleur. “La kétamine est en fait un anesthésique”, a expliqué le Dr Maurer [1]. Cette substance, développée dans les années 1960, aurait un effet analgésique extrêmement puissant. “On peut faire une anesthésie sans perdre ses réflexes”. La kétamine est aujourd’hui également utilisée en médecine d’urgence ou en médecine vétérinaire. Avec le temps, on s’est aperçu que la kétamine avait un effet différent à faible dose. “Nous appelons cela un effet anti-hyperalgésique”, a rapporté le Dr Maurer [1]. Ainsi, la kétamine n’a pas seulement pour effet de supprimer le signal de la douleur lorsqu’il apparaît – c’est-à-dire d’avoir un effet analgésique – mais on peut très bien traiter l’hyperalgésie avec ce principe actif sous forme intraveineuse, ce qui représente un avantage supplémentaire important pour certains patients.
Congrès : Congrès de printemps de la SSAIM
Littérature :
- “Médecine interventionnelle de la douleur dans le cadre d’un plan de traitement multimodal, comment et quand”, PD Dr. med. Konrad Maurer, congrès de printemps de la SSAIM 10-12.05.2023.
- Maurer K : La douleur chronique, une maladie à part entière, désormais dans la CIM-11. Schweiz Ärzteztg 2020 ; 101(3334) : 977-978.
- Leid(t)faden für Schmerzpatienten (Guide de la douleur), www.mit-schmerzen-leben.de/wp-content/uploads/2020/01/Leidfaden_MitSchmerzenLeben_1019_OT.pdf,
(dernier appel 21/06/2023)
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2023 ; 18(7) : 34-35
