Problèmes et opportunités de la thérapie examinés de plus près

L’une des décisions les plus importantes à prendre au début d’un myélome symptomatique est celle du traitement adéquat. Bien qu’il n’existe pas encore de traitement curatif, il existe un certain nombre de bonnes options qui peuvent retarder la progression de la maladie. Grâce à des recherches intensives et à une meilleure compréhension de la physiopathologie, la chimiothérapie a pu être complétée par des options de traitement efficaces.

Tous les myélomes multiples ne nécessitent pas un traitement dès le début. S’il n’y a pas encore de signes cliniques, le patient peut d’abord être suivi de près et surveillé. Toutefois, dès que des modifications osseuses apparaissent, par exemple, un traitement efficace est indiqué. Une maladie est dite symptomatique lorsque, par exemple, les critères CRAB sont remplis :

C = augmentation de la concentration de calcium dans le sang (hypercalcémie),

R = trouble de la fonction rénale (insuffisance rénale),

A = Anémie,

B = destruction de l’os (tableau 1).

L’espérance de vie moyenne des patients atteints de myélome multiple nouvellement diagnostiqué est de 5 ans. Pour décider d’un régime de traitement approprié, la classification des stades et la classification pronostique sont essentielles. L’objectif est d’améliorer les symptômes du myélome, de réduire la protéine M et de contrôler la maladie.

La gestion des traitements en ligne de mire

Les différentes approches thérapeutiques reposent sur la chimiothérapie conventionnelle, la chimiothérapie à haute dose avec autogreffe de cellules souches du sang et des substances plus récentes. Pour obtenir un effet maximal sur les cellules tumorales tout en réduisant les effets secondaires, la chimiothérapie utilise souvent des combinaisons de cytostatiques aux effets différents. Toutefois, si possible, il convient de recourir à une chimiothérapie à haute dose avec autogreffe de cellules souches. Cette procédure est actuellement la procédure standard pour les patients de moins de 70 ans environ. Chez 20 à 60% des personnes atteintes, cette méthode permet d’obtenir une rémission complète qui peut durer plusieurs années. Le succès dépend notamment du choix du traitement avant et après la chimiothérapie proprement dite. Pour cela, une combinaison des deux principales classes de substances, les inhibiteurs du protéasome et les immunomodulateurs, semble prometteuse.

Établi et efficace

La thalidomide, le bortézomib, la lénalidomide ont déjà fait leurs preuves dans le traitement du myélome multiple dans de nombreux schémas thérapeutiques, la thalidomide n’étant plus que rarement utilisée. Le bortézomib, en tant qu’inhibiteur des protéasomes, présente un taux de réponse élevé en traitement primaire et en traitement de la récidive. Il bloque notamment l’activation de certaines voies de signalisation ainsi que les mécanismes de réparation de l’ADN dans la cellule myélomateuse, ce qui permet de surmonter la résistance des cellules aux cytostatiques. En tant que triple combinaison, le bortézomib est par exemple souvent utilisé avec la dexaméthasone et le cyclophosphamide (VCD). Le lénalidomide appartient au groupe des immunomodulateurs. Il interfère avec la sécrétion de substances pro-inflammatoires et augmente la production d’anti-inflammatoires.

Traiter les patients âgés en toute sécurité

Pour le traitement des patients âgés de plus de 70 ans ou présentant de nombreuses comorbidités, la seule possibilité a longtemps été de recourir à un traitement associant le melphalan et la prednisone (MP). Une nette amélioration de l’efficacité a ensuite été obtenue par l’ajout du bortézomib. L’association MPV a entraîné une nette amélioration du pronostic des patients concernés par rapport à la MP. Des résultats récents suggèrent que l’ajout d’un anticorps dirigé contre la molécule CD38 à ce schéma de traitement pourrait permettre d’améliorer encore les résultats thérapeutiques. La thérapie avec des cellules CAR-T et des anticorps bispécifiques activant les cellules T de différentes formes biologiques présente également un grand potentiel.

Littérature complémentaire :