Les fistules cholécystocoliques (CCF) sont la deuxième forme la plus fréquente de fistule cholécysto-entérique (FCE). Les CCF peuvent se présenter de manière atypique et entraînent une morbidité et une mortalité élevées si elles ne sont pas diagnostiquées immédiatement. Des médecins américains ont présenté le cas d’un CCF et d’un calcul biliaire obstructif chez un homme âgé qui ne présentait pas un grand nombre des signes, symptômes et facteurs de risque attendus.
Une fistule cholécysto-entérique (FCE) est un passage spontané qui se forme entre une vésicule biliaire enflammée et une ou plusieurs parties du tractus gastro-intestinal environnant. Elle est souvent due à une cholélithiase de longue durée. Les fistules cholécoloniques (FCC) sont le deuxième type de FEC le plus fréquent après les fistules cholécystoduodénales. Bien que globalement rares, les fistules cholécystocoliques doivent être prises en compte dans le diagnostic différentiel des personnes âgées présentant des symptômes d’obstruction intestinale.
Un homme de 75 ans avec des antécédents de calculs biliaires, de reflux gastro-œsophagien, d’insuffisance cardiaque, de fibrillation auriculaire, de diabète sucré, d’hypertension, d’hyperlipidémie et de constipation et de perte d’appétit depuis cinq jours s’est présenté à l’équipe du Dr James S. Barnett de l’University of Texas Health Science Center à Houston [1]. Il n’a signalé aucune douleur abdominale, fièvre, perte de poids, nausées ou vomissements, et n’a pas subi de chirurgie gastro-intestinale ou d’endoscopie préalable.
Son abdomen était souple et non sensible à la pression avec des bruits intestinaux normaux sans épaississement ni organomégalie. Les signes vitaux étaient normaux, à l’exception d’une légère hypertension artérielle. Les examens de laboratoire ont révélé une aspartate aminotransférase légèrement élevée (0,82 µkat/l), une alanine aminotransférase normale (0,45 µkat/l), une phosphatase alcaline légèrement élevée (1,82 µkat/l), une bilirubine totale normale (18,81 µmol/l) et un hémogramme complet normal.
CCF détecté par IRM et calcul biliaire obstructif
Une tomodensitométrie (TDM) de l’abdomen et du pelvis avec produit de contraste a montré une paroi de la vésicule biliaire renforcée et épaissie, du liquide péricholédocien, des pneumobiles intra- et extrahépatiques et une masse de 4,2 cm × 3,7 cm × 5,8 cm dans le sigmoïde, sans aucun signe de dilatation intestinale. En revanche, un scanner réalisé 12 ans plus tôt a révélé un calcul calcifié périphérique de 3 cm dans la vésicule biliaire, similaire à la masse calcifiée nouvellement trouvée dans le sigmoïde, sans que la masse colique actuelle ne soit visible sur les clichés précédents. Le patient a alors subi une cholangiopancréatographie par résonance magnétique (MRCP), qui a révélé une connexion fistuleuse entre la vésicule biliaire et le côlon adjacent au niveau de l’inflexion hépatique (Fig. 1). Elle a été suivie d’une coloscopie qui a révélé la masse obstructive dans le sigmoïde (Fig. 2).
Les médecins ont tenté à plusieurs reprises de broyer mécaniquement la masse à l’aide d’élingues de 26 mm et 33 mm et d’une pince en rotin, mais sans succès, car la masse était trop dure et la récupération de la masse à l’aide d’un panier de récupération n’a pas été possible. Étant donné qu’aucune lithotritie n’était disponible dans l’établissement où le patient était hospitalisé et qu’aucune autre intervention endoscopique ne pouvait être réalisée, la masse a été retirée manuellement par chirurgie sous anesthésie. Après l’ablation de la masse, le patient a subi une nouvelle coloscopie qui a révélé une fistule endoscopique (Fig. 2). Un tissu granuleux a également été trouvé, provoquant un rétrécissement au même endroit que la fistule. Ce tissu a été biopsié et s’est avéré négatif pour la dysplasie, mais a montré une inflammation active focale. La pathologie de la masse a confirmé qu’il s’agissait d’un calcul biliaire, expliquent le Dr Barnett et ses collègues.
La fonction intestinale du patient a été rétablie et il a quitté l’hôpital avec le projet de se faire éventuellement retirer la fistule à l’avenir. Plus tard, le patient a été examiné par un chirurgien à la clinique afin d’aborder l’ablation de la fistule. Un nouveau scanner de l’abdomen et du bassin a été demandé pour planifier l’intervention chirurgicale, qui, selon les médecins, n’est pas encore terminée à ce jour.
Complications graves possibles
La fistule cholécysto-entérique est une conséquence de l’inflammation chronique de la vésicule biliaire et survient chez 0,5% à 0,9% des patients subissant une cholécystectomie laparoscopique. Les fistules cholécystocoliques représentent 8% à 26,5% de toutes les CEF. Des épisodes répétés de cholécystite ou des antécédents prolongés de cholélithiase, en particulier sur une période de plus de 5 ans, peuvent être un facteur de risque pour le développement d’une CEF, écrivent les auteurs. L’obstruction de l’intestin grêle due à un iléus biliaire est une complication fréquente du CEF et est à l’origine de jusqu’à 25% des obstructions non étranglées de l’intestin grêle chez les patients de plus de 65 ans.
Les symptômes les plus courants du FEC sont la douleur abdominale, les nausées, les vomissements et la diarrhée, dont aucun n’est apparu chez ce patient, ont souligné le Dr Barnett et ses collègues. Dans ce cas, le patient s’est présenté avec une constipation récente sans les symptômes attendus d’un iléus biliaire. Le diagnostic s’est appuyé sur l’imagerie pour mettre en évidence la pneumobilie, le CCF et le calcul biliaire obstruant dans le côlon. Une révision des techniques d’imagerie antérieures a également été utile, car le calcul biliaire affecté dans le sigmoïde avait déjà été identifié dans la vésicule biliaire 12 ans auparavant. Le patient avait été asymptomatique jusqu’à sa présentation avec une obstruction intestinale subaiguë. Il est essentiel d’identifier rapidement le CCF et ses complications, car les conséquences d’un CCF non diagnostiqué peuvent mettre la vie en danger, notamment l’occlusion intestinale, la nécrose intestinale, la perforation, la cholangite, la septicémie, l’abcès hépatique et les hémorragies massives, concluent les auteurs. Selon eux, il est donc important d’inclure le CCF dans le diagnostic différentiel des patients âgés ayant des antécédents de calculs biliaires et de constipation récente.
Littérature :
- Barnett JS, et al : An Unusual Presentation of Cholecystocolonic Fistula and Subacute Colonic Obstruction. AIM Clinical Cases 2024 ; 3 : e240249 ; doi : 10.7326/aimcc.2024.0249.
GASTROENTÉROLOGIE PRATIQUE 2024 ; 2(2) : 20-21
