À la sueur de la mucoviscidose

La mucoviscidose est, avec l’hématomatose, la maladie génétique la plus fréquente et la maladie génétique la plus fréquente impliquant les poumons. Chez les patients adultes, les symptômes sont variés et souvent impossibles à distinguer au premier abord d’autres pathologies. Une anamnèse approfondie et des tests appropriés permettent de déceler la maladie.

La mucoviscidose n’est plus seulement une maladie infantile – 51,2% des personnes atteintes répertoriées dans les registres sont à l’âge adulte [1]. En Suisse, environ 1000 personnes sont concernées, a rappelé le Dr Macé Schuurmans, Clinique de pneumologie, Hôpital universitaire de Zurich [2]. La mucoviscidose se transmet sur le mode autosomique récessif et il existe environ 2000 variantes de constellations d’altérations héréditaires. Le gène concerné code pour une protéine multifonctionnelle, la CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrance Regulator), qui dessert un canal de chlorure. Il existe des mutations graves (classe I-III) qui sont associées à une insuffisance pancréatique. La mutation la plus fréquente que nous avons en Suisse est représentée ici et concerne une délétion au site 508 (p.Phe508del) pour la phénylalanine dans ce gène. L’insuffisance pancréatique résulte du fait que le patient a d’une part un diabète, mais d’autre part aussi un problème digestif, car les enzymes digestives ne sont pas fonctionnelles.

Depuis environ 5 ans, des traitements modulateurs de CFTR sont disponibles (ivacaftor, tezacaftor, lumacaftor, elexacaftor). Les substances, seules ou en combinaison, influencent la fonction du produit du gène, tant qualitativement que quantitativement. Cette innovation a permis un grand progrès dans le traitement de la mucoviscidose, du moins pour les patients présentant les mutations les plus fréquentes.

Diagnostic

Depuis 2011, il existe un dépistage néonatal, réalisé à l’aide d’un test de trypsinogène immunoréactif (IRT), suivi d’un dépistage de l’ADN. Généralement au 4e jour de vie, quelques gouttes de sang sont prélevées au talon de l’enfant et déposées sur une carte en papier filtre pour être analysées dans le laboratoire de dépistage. Cet examen permet de détecter 98% des cas de mucoviscidose.

Les avantages d’un dépistage aussi précoce que possible sont évidents : “Nous savons, grâce à divers pays qui ont introduit le dépistage plus tôt, que le chemin vers le diagnostic est considérablement raccourci”, a déclaré le Dr Schuurmans. Cela permet entre autres de conseiller les parents sur les futures grossesses. La maladie se manifeste moins violemment si elle est traitée correctement et précocement, et la fonction pulmonaire ne se dégrade pas aussi rapidement.

Avant 2011, ce dépistage n’était pas disponible – toutes les personnes nées avant cette date, ainsi que les adultes qui se présentent avec un diagnostic tardif, ont tendance à avoir des formes moins sévères qui ne sont pas nécessairement aussi évidentes à détecter dans l’enfance. La première étape la plus importante en cas de suspicion de mucoviscidose dans ce groupe de patients est le test de la sueur, qui est considéré comme le gold standard pour les enfants nés avant 2011 ainsi que pour les adultes. Le test permet de déterminer à la fois la teneur en chlorure et la conductivité. Dans un cas typique, le taux de chlorure est supérieur à 60 mmol/l, il existe une zone grise entre 30 et 59 mmol/l. Si vous n’êtes pas sûr du diagnostic, vous pouvez utiliser la conductivité. En revanche, si la valeur tombe en dessous de 30 mmol/l, il est clair qu’il n’y a pas de mucoviscidose (tableau 1) [3].

Quand penser à la mucoviscidose

Chez les adultes, il faut penser à la mucoviscidose en présence de certains symptômes et demander également les antécédents familiaux, conseille le Dr Schuurmans. Les symptômes comprennent

Infections respiratoires récurrentes, surtout avec certains “germes à problèmes” tels que Staph. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia complex ou encore les mycobactéries atypiques (NTM)
asthme bronchique atypique, c’est-à-dire avec une toux chronique productive qui ne répond pas au traitement standard
Bronchectasies se manifestant avant l’âge de 40 ans. “Cela peut aussi se produire plus tard”, ajoute-t-il. “Mais avant l’âge de 40 ans, l’exclusion de la mucoviscidose est obligatoire”.
Polypose nasale, sinusite sévère
Infertilité masculine (peut parfois être le seul signe au stade précoce)
Troubles électrolytiques (par ex. hyponatrémie, déshydratation)
pancréatite aiguë
Maladie du foie inexpliquée

Si la mucoviscidose est suspectée à l’âge adulte, il est recommandé de procéder d’abord au test de la sueur ou d’orienter le patient vers une consultation de mucoviscidose adulte. Le test de la sueur est classiquement effectué à l’hôpital pour enfants. La génétique n’est qu’une deuxième étape et il est obligatoire d’avoir ensuite une consultation avec des médecins formés à cet effet.

Si la fibrose kystique n’est pas détectée avant 30 ans, la survie est proportionnellement plus longue. Mais si vous détectez un patient tôt et que sa fonction pulmonaire est très bonne, vous avez beaucoup plus d’années avant la transplantation ou le décès du patient, a résumé le Dr Schuurmans.

Congrès : FomF WebUp Pneumologie

Sources :