Ablation de la fibrillation auriculaire

L’ablation de la fibrillation auriculaire paroxystique cible les déclencheurs dans les veines pulmonaires. Un nouveau système de cartographie permet de déterminer l’activation simultanée dans l’ensemble de l’oreillette simultanément, sans nécessiter d’annotation par rapport à un signal de référence. Cela permet également de localiser les déclencheurs irréguliers et offre de nouvelles options thérapeutiques pour les patients dont l’isolement des veines pulmonaires a échoué.

La fibrillation auriculaire est le trouble du rythme le plus fréquent. Depuis toujours, les cardiologues ont voulu traiter ce trouble du rythme par ablation. Initialement, on a essayé d’atteindre le rythme sinusal par des ablations linéaires complexes analogues à l’opération de Maze en chirurgie cardiaque. Ce n’est qu’à la fin des années 1990 qu’il est devenu clair que la plupart des déclencheurs qui provoquent la fibrillation auriculaire se situent au niveau des veines pulmonaires. Des cellules arythmogènes sont présentes ici et plongent l’oreillette dans le chaos [1]. Si une seule veine pulmonaire est active, il peut en résulter une tachycardie auriculaire avec une conduction 1:1. En revanche, si plusieurs veines pulmonaires sont actives en même temps, l’oreillette plonge dans le chaos électrique. Ce n’est qu’après avoir découvert que les veines pulmonaires sont les déclencheurs focaux qui provoquent la fibrillation auriculaire qu’un traitement rationnel et ciblé de la fibrillation auriculaire a été possible. L’importance de cette découverte est donc immense. Les premières interventions visaient directement les déclencheurs à l’intérieur des veines et se traduisaient par un faible taux de réussite et de graves complications telles que la sténose des veines pulmonaires, etc. C’est pourquoi l’isolation segmentaire des veines pulmonaires a été développée vers 2000-2001 et utilisée depuis lors [2]. Cela signifie l’isolation complète des veines pulmonaires, c’est-à-dire l’élimination complète de toutes les connexions électriques de et vers les veines pulmonaires. Le contrôle est assuré par une électrode circulaire (cathéter de Lasso). Malheureusement, la compréhension des causes et des bases des méthodes de traitement de la fibrillation auriculaire ne s’est pas améliorée de manière significative depuis lors. Depuis le début du millénaire, aucune méthode thérapeutique n’a amélioré de manière significative les résultats de l’isolement des veines pulmonaires [3].

Le taux de réussite de l’isolation des veines pulmonaires dans la fibrillation auriculaire paroxystique est d’environ 65 à 90%, selon la technique, la pratique et l’expérience du chirurgien. Ce taux de réussite est au moins deux fois plus élevé que celui de la prophylaxie médicamenteuse, qui est de 30 à 45% selon les études (amiodarone).

Chez les patients présentant une fibrillation auriculaire persistante ou chronique, le taux de réussite est nettement plus faible, a fortiori si l’oreillette gauche est hypertrophiée et présente également des déclencheurs actifs. Dans l’article suivant, nous allons nous pencher plus en détail sur les différentes techniques.

Fibrillation auriculaire paroxystique

Chez les patients atteints de fibrillation auriculaire paroxystique de type crise, l’oreillette est généralement encore de taille normale. Le problème réside principalement dans les déclencheurs au niveau des veines pulmonaires. Par conséquent, la stratégie de traitement consiste à isoler les veines pulmonaires. Avec l’isolation segmentaire des veines pulmonaires au moyen d’un cathéter de Lasso et de l’énergie de radiofréquence, les mains expertes ont depuis plus de 20 ans de très bonnes chances de succès, qui sont de 65 à 90% selon les opérateurs. Le traitement par énergie radiofréquence est effectué point par point à l’aide d’un cathéter d’ablation de 4 mm. Il est important de contrôler l’isolation complète des veines pulmonaires avec le cathéter de Lasso. Obtenir une isolation durable et complète des veines pulmonaires n’est pas toujours facile et dépend fortement de l’expérience et de l’habileté manuelle du chirurgien. C’est pourquoi l’industrie a développé différentes technologies dans le but de simplifier et d’améliorer l’isolation des veines pulmonaires.

Différentes technologies d’isolation des veines pulmonaires

les technologies à ballonnet : L’objectif de l’ablation par ballonnet gonflable est d’obtenir un traitement simultané complet de toute la veine pulmonaire (single shot device). Bien sûr, ce n’est pas toujours le cas. La raison la plus fréquente est que le contact du ballon avec les tissus n’est jamais le même partout. C’est pourquoi différentes quantités d’énergie sont délivrées à différents endroits, souvent sans contrôle direct ni possibilité de régulation.

Ballon laser : l’énergie est délivrée directement sur la paroi de l’oreillette au moyen d’un laser. La condition préalable est que le ballonnet expulse tout le sang. Le taux de réussite est d’environ 60%.

Cryoballon : ce ballon gèle les cellules cardiaques à des températures négatives élevées. Bien entendu, la veine doit être complètement fermée. Cela signifie qu’un glaçon se forme dans la veine elle-même, qui doit ensuite dégeler en remontant dans la tête après le dégonflage du ballon, afin de ne pas provoquer d’obstruction des vaisseaux. Dans l’étude randomisée, le taux de réussite est de 65% à un an et de 50% à trois ans [4].

Il existe également le ballon avec chaleur (ballon RF), qui est presque exclusivement utilisé au Japon. Le ballon à ultrasons à haute fréquence était trop dangereux et n’est donc plus fabriqué.

Ablation par champ pulsé (PFA) : Dès les années 1980, des traitements par cathéter ont été réalisés à l’aide de fortes et courtes décharges électriques provenant d’un défibrillateur externe, comme celui utilisé pour l’électroconversion. Les chocs étaient très efficaces, mais pouvaient être mal dosés. Actuellement, cette technologie connaît une renaissance depuis de nombreuses années. Des chocs courts sont délivrés simultanément par des multi-électrodes, c’est-à-dire de nombreuses électrodes placées autour des veines pulmonaires. Comme il n’y a généralement qu’une seule source d’énergie, qui est ensuite répartie sur de nombreuses électrodes différentes, le courant ne circule qu’à l’endroit où la résistance est la plus faible. Il reste donc difficile de doser la quantité d’énergie qui doit arriver à chaque électrode. Des études à long terme avec des taux de réussite font actuellement défaut.

L’énergie radiofréquence : cette forme d’énergie est utilisée depuis les années 1990 car elle peut être titrisée jusqu’à l’effet souhaité, en fonction de la température et de la puissance. L’ablation par énergie radiofréquence a également été modifiée au cours des dernières années. Des cathéters réfrigérés ont été mis au point, ce qui réduit le risque de surchauffe. En outre, un capteur de pression a également été intégré dans la pointe, qui mesure la pression exercée sur le tissu. Le chirurgien sait ainsi avec quelle pression le cathéter doit être pressé contre la paroi cardiaque. Des études randomisées ont montré qu’une meilleure pression de contact augmentait le taux de réussite. Cependant, la seule étude randomisée n’a pas trouvé de différence en termes de taux de réussite [5]. Il apparaît plutôt que pour environ un tiers des opérateurs, une bonne pression de contact n’est jamais atteinte et que pour un autre tiers, il y a toujours une bonne pression de contact (Fig. 2) [5]. Le succès semble donc dépendre davantage de l’opérateur individuel que de l’équipement technique. Cela semble intuitivement compréhensible si l’on considère les très bons taux de réussite de l’ablation par radiofréquence pour les troubles du rythme tels que la tachycardie du nœud AV, le WPW ou le flutter auriculaire. Ici, ce n’est pas le choix de l’énergie ou du cathéter qui détermine le succès, mais uniquement les caractéristiques des signaux de mesure et de l’opérateur. On peut donc s’attendre à ce que, dans le cas de l’ablation de la fibrillation auriculaire également, la discussion sur la forme d’énergie appropriée soit reléguée au second plan avec le temps.

Problèmes liés à l’ablation de la fibrillation auriculaire

Récidives : la reconnexion des veines pulmonaires est une raison fréquente de la réapparition de la fibrillation auriculaire après une ablation primaire réussie. Cela peut se produire de la même manière que lorsqu’un nerf cutané périphérique est sectionné par une incision chirurgicale et qu’il en résulte une sensation d’engourdissement. Cette sensation peut revenir après quelques mois ou années, lorsque le nerf repousse. Ainsi, la connexion électrique peut également repousser au niveau de la veine pulmonaire. Dans ce cas, une nouvelle ablation visant à isoler à nouveau la veine pulmonaire permet d’atteindre l’objectif. Cependant, il vaut la peine de ne pas toujours considérer les veines pulmonaires comme le seul déclencheur. Il se peut également que des déclencheurs extrapulmonaires entraînent des récidives, par exemple au niveau de la veine cave supérieure, du sinus coronaire, de la crista terminalis ou d’autres localisations quelque part dans l’oreillette gauche. Pour les localiser et les scléroser avec succès, des techniques plus complexes sont nécessaires, car ces troubles du rythme sont très irréguliers et ne peuvent pas être annotés par rapport à une référence. Chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire persistante et d’une oreillette hypertrophiée, ces déclencheurs extrapulmonaires sont beaucoup plus fréquents que dans la fibrillation auriculaire paroxystique, puisque l’oreillette entière est atteinte.

Fibrillation auriculaire persistante avec augmentation de la taille de l’oreillette

Les patients souffrant de fibrillation auriculaire persistante ont besoin d’une électroconversion pour revenir à un rythme sinusal. Souvent, la cause n’est pas uniquement un problème de veines pulmonaires, mais aussi des déclencheurs extrapulmonaires. Les oreillettes sont généralement hypertrophiées, le myocarde auriculaire normal est remplacé par du tissu fibrotique, ce qui augmente également le potentiel arythmogène dans l’oreillette. Ces patients développent également souvent une insuffisance cardiaque, car ils sont constamment dans le trouble du rythme. Avec le temps, le remplissage irrégulier du cœur endommage également le myocarde ventriculaire et peut aggraver le pronostic. L’ablation par radiofréquence a ici un effet bénéfique sur le pronostic par rapport aux médicaments antiarythmiques (amiodarone), comme l’ont montré plusieurs études randomisées. Pour une ablation par radiofréquence réussie dans la fibrillation auriculaire chronique, l’isolation des veines pulmonaires est certainement un élément important. Il faut également localiser et traiter les déclencheurs extrapulmonaires.

Les stratégies d’ablation empiriques avec des ablations linéaires entre les veines pulmonaires supérieures (ligne du toit) ou vers la valve mitrale (ligne isthmique mitrale) n’ont pas apporté de bénéfice dans une grande étude randomisée. L’ablation empirique d’électrogrammes complexes n’a pas non plus apporté de bénéfice supplémentaire dans cette étude [3]. Il semble plutôt nécessaire de rechercher individuellement chez chaque patient l’emplacement des déclencheurs.

Cartographie des troubles du rythme irrégulier et de la fibrillation auriculaire

La fibrillation auriculaire étant un trouble du rythme irrégulier, une cartographie par contact conventionnelle avec annotation des signaux par rapport à un signal de référence ne peut pas fonctionner. Au lieu de cela, une analyse simultanée de l’excitation électrique dans l’ensemble de l’oreillette doit être effectuée afin de trouver des déclencheurs avec une activité focale et une propagation centrifuge. Il est également possible d’identifier les régions présentant localement une propagation irrégulière de l’excitation, un retard d’excitation et une nouvelle induction d’ondes de scintillement. Le plus souvent, ces régions sont présentes de manière répétitive au même endroit pendant la fibrillation auriculaire, le flutter et le pacing à haute fréquence. Pour déterminer ces déclencheurs, un nouveau système de cartographie a été développé (ACUTUS), qui localise la charge électrique sur la paroi cardiaque (Coulomb). Cela permet d’obtenir une résolution plus élevée que lorsque le champ électrique (potentiel, millivolts) est analysé directement [6]. Le champ électrique se propage dans tout le corps et est donc partout déterminé par l’ensemble du ventricule, qui se superpose à l’information locale (effet de champ lointain). La détermination des densités de charge électrique permet donc d’obtenir une meilleure résolution avec moins d’effet de champ lointain. Ce nouveau système de cartographie est purement diagnostique, l’électrode d’ablation traditionnelle est utilisée pour l’ablation. Cela n’augmente pas le risque pour le patient. Chez les patients qui continuent à présenter des troubles du rythme malgré l’isolement des veines pulmonaires, l’expérience montre qu’une stratégie individuelle avec localisation et ablation des déclencheurs extrapulmonaires est nécessaire. Le type d’énergie d’ablation est plutôt secondaire. Ce qui compte avant tout, c’est de décharger au bon endroit. Ceci est similaire aux autres troubles du rythme tels que la tachycardie du nœud AV, le WPW, etc.

Risques de l’ablation de la fibrillation auriculaire

Le risque de complications graves liées à l’ablation de la fibrillation auriculaire doit être inférieur à 1 % entre des mains expertes. Le plus dangereux est certainement l’embolie, c’est pourquoi il est recommandé de réaliser au préalable une échocardiographie transoesophagienne pour exclure la présence de thrombus et de diluer le sang pendant l’intervention avec de l’héparine, de manière à obtenir un ACT supérieur à 250-350 secondes. Le risque d’hémorragie péricardique est également inférieur à 1% dans des mains expertes. Le plus fréquent est certainement l’hémorragie inguinale, où l’anticoagulation peut entraîner des hématomes plus importants, mais qui se résorbent presque toujours spontanément. L’incidence d’une fistule AV, d’un anévrisme spurium ou d’autres complications nécessitant une intervention chirurgicale est également faible. En outre, il convient de mentionner des complications très rares, mais décrites, telles que la paralysie du diaphragme ou la fistule œsophagienne, la lésion des valves cardiaques, etc. Nota bene Ces complications se produisent avec toutes les formes d’énergie, à des fréquences différentes. La paralysie diaphragmatique est un peu plus fréquente avec le cryoballon, la fistule œsophagienne est plus fréquente avec la radiofréquence à haute pression et les embolies sont peut-être un peu plus fréquentes après occlusion des veines par le ballon.

Traitement après ablation : il est très important, surtout après l’ablation d’une fibrillation auriculaire chronique, de maintenir le patient en rythme sinusal pendant un certain temps. Ce n’est qu’ainsi que le remodelage peut avoir lieu et que l’oreillette peut redevenir normale en ce qui concerne ses propriétés électriques telles que les temps de conduction, les périodes réfractaires, etc. Il peut donc être tout à fait nécessaire de procéder à une électroconversion et à un traitement antiarythmique dans les semaines et les mois qui suivent l’ablation. Si, au cours de l’évolution, l’oreillette retrouve une contraction mécanique et que sa taille a légèrement diminué, on peut supposer que le remodelage électrique a eu lieu en même temps que le remodelage mécanique. Le rythme auriculaire est alors généralement plus stable et les médicaments antiarythmiques peuvent être arrêtés. Il est également important d’effectuer un contrôle optimal des valeurs de pression artérielle dans l’oreillette au cours de l’évolution. Une pression auriculaire élevée empêche l’oreillette de redevenir plus petite et rend le remodelage plus difficile. La pression de remplissage du cœur, et donc la pression auriculaire, est corrélée à la pression artérielle diastolique, qui devrait idéalement être de <80 mmHg.

Risque d’embolie après ablation : la question se pose régulièrement de savoir si l’anticoagulation doit être poursuivie après une ablation par radiofréquence de la fibrillation auriculaire. Il n’existe pas d’études randomisées démontrant un effet protecteur de l’ablation sur le risque d’embolie. D’autre part, il faut dire qu’une telle étude ne pourra jamais être réalisée, car il est impossible de randomiser les patients pour cela. D’autre part, il existe de grands registres de plusieurs milliers de patients provenant de nombreux hôpitaux différents qui documentent un très faible risque d’embolie après une ablation par radiofréquence réussie. Le plus souvent, ces embolies surviennent dans les premières semaines à trois mois maximum après l’intervention. Ainsi, chez les patients qui n’ont que le sexe ou l’âge comme facteur de risque et qui ont des oreillettes de taille normale, l’anticoagulation peut probablement être arrêtée même si le _CHA2DS2-VASc est de deux points. Toutefois, s’il s’agit de patients présentant un risque d’embolie plus élevé, en particulier après un AIT, etc., c’est-à-dire s’il y a déjà eu une embolie, l’anticoagulation doit absolument être poursuivie à vie. Il est également recommandé de fermer l’oreillette en même temps que l’ablation par radiofréquence de la fibrillation auriculaire. Cette intervention n’est plus risquée dans des mains expérimentées, prolonge la procédure de 20 minutes peut-être et permet ensuite une protection durable contre les embolies à partir de l’oreillette. Bien entendu, ces recommandations thérapeutiques doivent toujours être discutées au cas par cas et ne peuvent pas être généralisées.

Messages Take-Home

• L’ablation de la fibrillation auriculaire paroxystique cible les déclencheurs dans les veines pulmonaires.
• Le choix de l’énergie est secondaire, l’important est que les veines pulmonaires soient isolées en permanence.
• En cas de fibrillation auriculaire persistante, des déclencheurs sont souvent présents dans l’oreillette gauche, en plus des veines pulmonaires. L’isolation des veines pulmonaires seules a donc un taux de réussite plus faible.
• Un nouveau système de cartographie permet de déterminer l’activation simultanée dans l’ensemble de l’oreillette simultanément, sans nécessiter d’annotation par rapport à un signal de référence. Cela permet également de localiser les déclencheurs irréguliers, par exemple en cas de fibrillation auriculaire. Cela ouvre la voie à de nouvelles options thérapeutiques pour les patients dont l’isolement des veines pulmonaires a échoué.

Littérature :

1. Haïssaguerre M, et al : Initiation spontanée de la fibrillation auriculaire par des battements ectopiques provenant des veines pulmonaires. N Engl J Med 1998 ; 339 : 659-666 ; DOI : 10.1056/NEJM199809033391003.
2. Oral H, et al. : Ablation ostiale segmentaire pour isoler les veines pulmonaires lors d’une fibrillation auriculaire. Facilité et perspectives mécaniques. Circulation 2002 ; 106:1256-1262 ; https://doi.org/10.1161/01.CIR.0000027821.55835.00.
3. Verma A, et al : Approaches to Catheter Ablation for Persistent Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2015 ; 372 : 1812-1822 ; DOI : 10.1056/NEJMoa1408288.
4. Kuck KH, et al : Cryoballon ou ablation par radiofréquence pour la fibrillation auriculaire paroxystique. N Engl J Med 2016 ; 374 : 2235-2245 ; DOI : 10.1056/NEJMoa1602014.
5. Reddy VY, et al. : Essai contrôlé randomisé sur la sécurité et l’efficacité d’un cathéter irrigué à détection de force de contact pour l’ablation de la fibrillation auriculaire paroxystique. Résultats de l’étude TactiCath Contact Force Ablation Catheter Study for Atrial Fibrillation (TOCCASTAR) Study. Circulation 2015 ; 132 : 907-915 ; https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.114.014092.
6. Grace A, et al : Cartographie à haute résolution et sans contact de la densité de charge de l’activation endocardique. JCI Insight 2019 Mar 21 ; 4(6) : e126422 ; DOI : 10.1172/jci.insight.126422.

CARDIOVASC 2023 ; 22(3) : 5-9