Les résultats de l’étude IMS-III montrent que le traitement endovasculaire de l’AVC aigu n’est pas encore arrivé à maturité. Indépendamment de cela, ils soulignent une fois de plus le facteur temps dans le traitement des AVC. Les résultats de l’étude DESTINY II sur l’hémicraniectomie prophylactique chez les personnes de plus de 60 ans donnent également matière à discussion.
L’extension de la fenêtre de temps pour la lyse i.v. (IVT) de 3 à 4,5 heures a été le dernier changement significatif dans le traitement des AVC. Avec les résultats de l’étude IMS III publiés en 2013, il y a maintenant des nouvelles concernant le traitement endovasculaire des AVC [1].
Il n’existe à ce jour aucune norme définissant la procédure endovasculaire. En règle générale, les occlusions des gros vaisseaux de la base du cerveau sont une combinaison d’IVT et d’intervention endovasculaire (EVT) – il peut s’agir d’une thrombolyse i.a. médicamenteuse ou d’une thrombectomie mécanique. L’étude internationale de phase III, randomisée et en ouvert, a comparé l’efficacité du traitement combiné (IVT plus EVT subséquente) à l’IVT seule chez des patients présentant un déficit neurologique modéré à sévère et ayant reçu une IVT dans les trois heures suivant le début des symptômes. Le critère d’évaluation principal de l’étude était un score de 2 ou moins sur l’échelle de Rankin modifiée (mRS) 90 jours après le traitement. Après avoir traité plus des deux tiers des 900 participants prévus, l’étude a été interrompue en raison de l’absence de différence entre les thérapies comparées (40,8% IVT + EVT, 38,7% IVT). Cependant, une tendance positive en faveur du traitement combiné a été observée lorsque le traitement était initié dans les deux heures suivant le début des symptômes. Plus le temps s’écoulait avant le début du traitement, plus les résultats étaient en faveur de l’IVT.
“On ne s’attendait pas à un tel résultat”, a déclaré le professeur Andreas Luft, directeur du centre de traitement des AVC à la clinique de neurologie de l’hôpital universitaire de Zurich. Sur la base d’études sur la monothérapie i.a., on pensait jusqu’à présent que les patients hospitalisés en dehors d’une fenêtre de 4,5 heures pouvaient également bénéficier d’un traitement endovasculaire. Cette étude montre maintenant que la probabilité d’un résultat positif dépend aussi fortement du temps lors d’une intervention endovasculaire. La coordination de l’équipe de traitement pour l’intervention endovasculaire, qui prend beaucoup de temps, pourrait avoir eu un impact négatif sur les résultats de l’étude.
Parmi les résultats secondaires importants de l’étude figurait l’information selon laquelle la localisation de l’occlusion est un critère important pour l’indication de la lyse. Ainsi, en cas d’occlusion de l’artère cérébrale moyenne (ACM), le traitement combiné a permis d’obtenir un taux de recanalisation plus élevé que sous IVT seule. Il n’en a cependant pas résulté une amélioration des résultats. Il en va autrement pour les occlusions en tandem de l’artère carotide interne et de l’ACM ainsi que pour les occlusions de la carotide en T : “Dans ce cas, il s’est avéré que la lyse pourrait constituer une intervention valable en termes de résultat fonctionnel”, a déclaré le professeur Luft. En principe, avant toute considération sur le pour et le contre d’une EVT, il faut disposer d’un diagnostic correct, c’est-à-dire au moins d’une angiographie par scanner.
Hémicrâniectomie prophylactique
Afin d’éviter la hernie transtentorielle ou transforaminale, redoutée en cas d’occlusion maligne de l’ACM, une hémicraniectomie est pratiquée depuis 2007 chez les patients de moins de 60 ans à titre de mesure prophylactique précoce. Une méta-analyse des études DESTINY I, DECIMAL et HAMLET (toutes trois arrêtées prématurément) avait montré que l’hémicrâniectomie précoce entraînait une réduction significative de la mortalité et une amélioration du résultat [2]. Bien qu’environ la moitié des accidents vasculaires cérébraux malins surviennent chez des personnes âgées de plus de 60 ans, l’utilité d’une telle mesure chez les patients âgés n’était jusqu’à présent pas établie. Les données de l’étude DESTINY II présentées lors de la 22e European Stroke Conference à Londres ont permis de répondre à cette question [3] : Les résultats de cette étude prospective – également interrompue prématurément – portent sur l’analyse des données de 80 patients randomisés 1:1 et traités dans les 48 heures soit de manière conservatrice (mesures de réduction de la pression intracrânienne), soit par hémicraniectomie complémentaire. Le critère d’évaluation principal de l’étude était le résultat fonctionnel (mRS) à six mois. Un Rankin de 0-4 était considéré comme un succès thérapeutique, les valeurs de 5-6 comme un échec thérapeutique.
Les résultats ont montré que l’hémicraniectomie prophylactique réduisait le risque absolu de Rankin de 5-6 de 24,9%. Cependant, il est également apparu que beaucoup plus de patients ont survécu à l’intervention combinée avec un Rankin de 4 (34,7% vs 12,7%). Un Rankin de 4 signifie que les personnes concernées ne peuvent pas marcher et ont besoin de soins intensifs à domicile ou en maison de retraite. “On sauve donc beaucoup plus de vies, mais elles survivent avec de graves handicaps”, a déclaré le professeur Luft. Même avec les résultats de l’étude DESTINY II, le choix du traitement approprié pour les patients âgés souffrant d’un insu maligne de MCA est une question éthiquement difficile et ne peut être résolue qu’au cas par cas.
Source : 18e Journée zurichoise de la circulation cardiaque, 5 décembre 2013, World Trade Center, Oerlikon.
Littérature :
- Broderick JP, et al. : Traitement endovasculaire après t-PA intraveineux versus t-PA seul pour l’AVC. NEJM 2013 ; 368(10) : 893-903.
- Vahedi K, et al : Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery : a pooled analysis of three randomised controlled trials. Lancet Neurol 2007 ; 6(3) : 215-222.
- Jüttler E, et al. : DESTINY II – Chirurgie décompressive pour le traitement des INfarctus malins de l’artère cérébrale moyenneY. Résultats primaires et à un an d’un essai inter-fonctionnel contrôlé randomisé chez des patients âgés de plus de 60 ans. Cerebrovasc Dis 2013 ; 35 (suppl 3) : 192.
CARDIOVASC 2014 ; 13(1) : 18-19
