Améliorer la norme d’or

Le pontage coronarien (PAC) avec machine cœur-poumon est le gold standard de la revascularisation du myocarde. Les résultats de l’opération hors pompe et de l’intervention percutanée (PCI) doivent être mesurés à cette aune. Les taux d’ouverture des pontages après PAC dépendent de multiples facteurs. L’algorithme de sélection du greffon (artère thoracique interne, artère radiale ou greffon veineux) devient plus complexe à mesure que les preuves cliniques s’accumulent. Le concept moderne de la chirurgie coronarienne inclut une circulation extracorporelle minimisée (Mini-ECC ou MECC). Les modifications apportées à l’opération classique de pontage aorto-coronarien améliorent les résultats cliniques (“improving the gold standard”). La chirurgie coronarienne moderne peut être pratiquée de manière élective avec un taux de mortalité très faible (<1%).

En cas de maladie coronarienne stable, la revascularisation myocardique par pontage aortocoronarien (“coronary artery bypass grafting”, CABG) est le gold standard du traitement. Une vaste méta-analyse récemment publiée, regroupant 100 études randomisées portant sur près de 100 000 patients, démontre clairement que le pontage aorto-coronarien réduit significativement le risque de décès, d’infarctus du myocarde et de nouvelle revascularisation par rapport à un traitement médicamenteux. En revanche, les preuves d’un avantage en termes de survie après intervention percutanée (PCI) n’apparaissent que lors de l’utilisation de la nouvelle génération de stents recouverts de médicaments [1].

La procédure d’ICP est devenue beaucoup plus efficace au cours des dernières décennies, d’abord grâce à l’introduction de stents, puis grâce à des stents recouverts de médicaments, à une meilleure technique (péri)procédurale et à une intensification de l’inhibition de l’agrégation plaquettaire. Des études comparatives entre les options de traitement (pontage aorto-coronarien vs. ICP) permettent désormais de faire un choix basé sur des preuves, ce qui est exprimé de manière différenciée dans les guidelines actuelles sur la revascularisation myocardique (tableau 1) [2]. Une vue d’ensemble a déjà été présentée dans deux articles du dernier numéro de cette revue [3,4].

L’ICP se mesure à l’étalon-or du PAC. Le nombre de vaisseaux touchés et la complexité des sténoses coronaires sont des critères importants pour la décision thérapeutique. Dans ce contexte, plus la maladie coronarienne est complexe, plus le pontage aorto-coronarien présente des avantages par rapport à l’ICP.

L’étude SYNTAX

L’étude SYNTAX a ouvert la voie en mettant en évidence les avantages et les inconvénients des options de traitement chez les patients atteints d’une maladie coronarienne à trois vaisseaux et/ou d’une sténose du tronc principal. Dans l’analyse à 5 ans, le critère d’évaluation primaire combiné (mortalité totale, infarctus du myocarde, réintervention coronarienne et AVC) a été atteint significativement plus souvent après PCI qu’après PAC (37,3% vs 26,9% ; p<0,0001) [5]. En considérant les résultats individuellement, la mortalité cardiaque à cinq ans était significativement plus élevée après PCI (9,0% vs 5,3% ; p=0,003). Le taux d’infarctus du myocarde était nettement plus élevé après PCI (9,7%) qu’après PAC (3,8% ; p<0,001) et les réinterventions coronariennes étaient environ deux fois plus nécessaires après PCI qu’après PAC (25,9% vs 13,7% ; p<0,001). Après un an, il y avait une différence significative dans le taux d’AVC en faveur de l’ICP (0,6% vs 2,2% ; p=0,003) – une complication qui doit être évitée par tous les efforts de la chirurgie cardiaque ! -, cette différence n’étant plus significative dans les chiffres cumulés après cinq ans (2,4% vs 3,7% ; p=0,09).

Afin de décrire plus précisément la cohorte de patients, qui comptait plus de 1 800 patients dans l’étude SYNTAX, un score de complexité des sténoses coronaires a été développé, appelé score SYNTAX. Chez les patients ayant un score SYNTAX moyen ou élevé, le pontage a montré des avantages évidents par rapport à l’ICP. La différence n’était pas significative chez les patients ayant un faible score SYNTAX et des sténoses moins complexes, ce qui fait de l’ICP une alternative de traitement acceptable pour ce groupe de patients. En résumé, après cinq ans d’étude SYNTAX, on peut dire qu’in toto, l’objectif de non-infériorité de l’ICP par rapport au pontage aorto-coronarien n’a pas été atteint [5].

Si l’on considère les groupes de patients de l’étude SYNTAX ainsi que d’autres grandes études comparatives telles que FREEDOM, BEST, PRECOMBAT, etc. (les principales conclusions de ces études sont résumées dans [3]), qui ont montré des avantages du pontage aorto-coronarien par rapport à l’ICP chez les patients atteints d’une maladie coronarienne multiviscérale, il est frappant de constater que ces résultats ont été obtenus bien que certains aspects de la chirurgie moderne de pontage n’aient pas été appliqués de manière systématique (par exemple, nombre limité de revascularisations artérielles). La chirurgie coronarienne est en cours de développement et les bons résultats prouvés (comme pour la PCI) sont constamment améliorés par des modifications. Ces changements étant moins connus, nous allons décrire quelques principes d’une approche moderne de la chirurgie coronarienne.

Choix du matériau du greffon

Par convention, le greffon utilisé pour le pontage aorto-coronarien est l’artère thoracique interne (IMA) gauche, qui constitue le conduit idéal pour le pontage sur le ramus interventricularis anterior (RIVA). En outre, des segments de la grande veine saphène sont utilisés pour effectuer une revascularisation complète d’autres vaisseaux coronaires affectés. Le pontage IMA sur le RIVA est clairement supérieur aux autres greffons de pontage artériels et veineux. En comparaison, des études plus importantes montrent des taux d’ouverture nettement inférieurs pour les greffons veineux, d’environ 75% à dix ans, alors que les pontages IMA présentent des taux d’ouverture de >90% pour la même période d’observation. L’avantage de survie du pontage aorto-coronarien par rapport au traitement médicamenteux et aussi à l’ICP est notamment associé au taux élevé d’ouverture du greffon IMA sur les RIVA.

L’utilisation des deux artères internes de la paroi thoracique (BIMA) montre un autre avantage thérapeutique dans plusieurs études [6]. Il convient toutefois de noter qu’en présence de facteurs de risque supplémentaires (par ex. obésité, diabète sucré, maladies pulmonaires, immunosuppression), l’incidence des complications de plaies sternales peut être augmentée en raison de troubles de la microcirculation. Cependant, avec une sélection adéquate des patients et une technique de préparation adaptée (technique dite squelettique), le nombre de complications de la plaie sternale ne devrait être que légèrement augmenté.
L’artère radiale (AR) de la main non dominante est utilisée comme greffon artériel alternatif pour le pontage chez jusqu’à 50% des patients. Le prélèvement est conditionné par la réalisation d’un test d’Allen qui a démontré l’existence d’un arc creux ouvert et d’une alimentation suffisante de la main par l’artère ulnaire seule. Dans plusieurs études, la PR en tant que greffe de pontage est supérieure aux pontages veineux, avec des taux d’ouverture plus élevés et également un avantage en termes de survie. L’AR est une artère de type musculaire et peut être sujette à des vasospasmes. C’est pourquoi un traitement médicamenteux à base de nitrates ou d’antagonistes du calcium est souvent administré après l’utilisation d’une PR. Des études morphologiques indiquent toutefois que cela n’est nécessaire que pour la période initiale (semaines) après le pontage aorto-coronarien, car l’intégration dans la circulation coronaire entraîne un remodelage de la paroi vasculaire vers un type d’artère élastique [6].
Bien que la revascularisation purement artérielle soit généralement recommandée aujourd’hui, les algorithmes de sélection des greffons sont beaucoup plus complexes qu’il y a 10-15 ans en raison de l’augmentation des preuves concernant d’autres facteurs qui influencent le taux d’ouverture des pontages. (Fig. 1). Il est clairement établi que les taux d’ouverture des pontages dépendent également en grande partie des caractéristiques du vaisseau coronaire cible, le degré de sténose en amont, la taille et la nature en aval du vaisseau cible ainsi que le territoire myocardique correspondant étant des facteurs importants. Il va de soi que la précision chirurgicale du passage de l’anastomose entre la greffe de pontage et la coronarographie doit également être mentionnée. Lorsque la sténose de l’artère coronaire n’est que marginale, l’ouverture d’un pontage par flux compétitif est plus limitée dans le cas d’une PR que lors de l’utilisation d’une greffe veineuse – cela dépend également du territoire d’approvisionnement myocardique (c’est-à-dire si le pontage est réalisé sur l’artère coronaire droite, le ramus circumflex ou l’artère coronaire droite). Pour le pontage IMA-RIVA, l’évaluation actuelle de plus de 1500 coronarographies de contrôle dans le cadre d’une étude plus large (PREVENT) montre que l’échec du greffon (sténose ≥75% ou occlusion) est associé à une sténose du RIVA de degré moyen seulement et également à la mise en place d’une greffe veineuse sur une branche latérale (branche diagonale) du RIVA [7].

Le choix du matériau du greffon et la décision de principe de savoir quels vaisseaux coronaires doivent tous être traités sont aujourd’hui clairement individuels et sont pris de préférence lors d’une réunion d’équipe pour la planification de l’opération. Les principes approximatifs “IMA sur RIVA, le reste avec des greffons veineux” ainsi que “tout raccorder” ne correspondent plus à une conception moderne différenciée de la chirurgie coronarienne. Il convient également de noter qu’avec les résultats nettement améliorés de l’ICP, des procédures thérapeutiques combinées (appelées procédures hybrides) sont de plus en plus utilisées. Il s’agit d’une procédure très utile, par exemple en cas de ré-embolisation, où il n’est pas rare que l’on décide de revasculariser les vaisseaux principaux les plus accessibles (RIVA et RCA) par pontage aorto-coronarien et la RCX par PCI.

Off-Pump ?

Dans le monde entier, le pontage aorto-coronarien est toujours réalisé dans la majorité des cas à l’aide d’une machine cœur-poumon (MCP) associée à une immobilisation (cardioplégie) du cœur. Les avantages d’un cœur arrêté et d’un champ opératoire exempt de sang, avec la possibilité d’un passage contrôlé et sûr de l’anastomose entre la greffe de pontage et le vaisseau coronaire, sont obtenus au prix des effets secondaires de la RCP. Il s’agit notamment des réactions inflammatoires systémiques associées à une surface étrangère, de l’hémodilution au niveau du RCP et des complications hémorragiques dues à la nécessité d’une anticoagulation pendant l’intervention chirurgicale – des facteurs qui peuvent tous contribuer de manière significative à la morbidité et à la mortalité des patients.

Parmi les procédures hors pompe, on distingue généralement le MIDCAB (“minimally invasive direct coronary artery bypass”) pour la revascularisation de l’AIVR seule par accès via une mini-thoracotomie antérieure et l’OPCAB (“off-pump coronary artery bypass”) pour la revascularisation en cas de maladie coronarienne multiviscérale, l’accès se faisant ici par sternotomie médiane comme pour le pontage aorto-coronarien conventionnel avec HLM. Les avantages cliniques espérés lors de l’introduction des procédures off-pump n’ont malheureusement pas été confirmés. Les données actuelles indiquent que même dans les centres spécialisés dans cette option chirurgicale, il n’y a pas d’avantages significatifs par rapport au pontage aorto-coronarien conventionnel en termes d’infarctus du myocarde ou de mortalité [8,9]. Les deux procédures donnent de bons résultats cliniques, mais le choix de la méthode de revascularisation chirurgicale est individuel et dépend de facteurs liés au patient (comorbidités, espérance de vie) et de l’expérience du chirurgien ou du médecin. de l’équipe chirurgicale [9]. Dans ce contexte, il est judicieux de continuer à optimiser le gold standard de la thérapie (pontage aorto-coronarien avec HLM).

Mini-ECC

La modification de la RCP conventionnelle en circulation extracorporelle minimisée (Mini-ECC ou MECC) permet de réduire les effets négatifs de la RCP. Grâce à un système de dérivation fermé et à l’élimination du réservoir veineux, ainsi qu’à l’intégration d’un système d’aspiration à déclenchement infrarouge ou en combinaison avec un CellSaver, le MECC présente une surface étrangère nettement plus faible et un volume d’amorçage plus faible (600 au lieu de 1500 ml) par rapport à la GHN conventionnelle, avec un hématocrite peropératoire plus élevé en conséquence. (figures 2 et 3). L’activation du contact ou du complément est ainsi moins importante et la réaction inflammatoire aseptique, qui dans certains cas conduit de manière excessive au syndrome post-cardiotomie, est réduite de manière mesurable. L’entraînement de la pompe centrifuge et le dispositif d’aspiration modifié entraînent globalement moins de dommages pour les composants sanguins. Ce dispositif est complété par une solution de cardioplégie à faible volume (Cardioplexol) récemment développée [10,11].

Avec ce setting, que nous utilisons depuis plus de douze ans à l’Hôpital de l’Île et maintenant aussi à la clinique Hirslanden d’Aarau, nous avons déjà réalisé plus de 4000 CABG. La mortalité en cas d’intervention élective peut ainsi être réduite de manière significative en dessous de 1%. Dans les chiffres de qualité publiés par l’Office fédéral de la santé publique ainsi que par l’IQM (Initiative pour une médecine de qualité), la mortalité en cas de PAC sans infarctus du myocarde préalable est de 0,4% à l’Hôpital de l’Île en 2014. En revanche, le taux de mortalité est en moyenne de 1,8% sur l’ensemble des hôpitaux participants de la zone DACH (Allemagne, Autriche et Suisse) [12].

Une autre modification à prendre en compte dans un concept moderne de chirurgie coronarienne est celle des circuits HLM revêtus biocompatibles (revêtements d’héparine, etc.). En termes d’amélioration de la qualité peropératoire, il convient également de mentionner la mesure de routine des flux de pontage [13]. En outre, les concepts de traitement standardisés et optimisés dans le setting périopératoire par les collègues de l’anesthésiologie et de la médecine intensive contribuent considérablement à l’amélioration du succès du traitement après un pontage aorto-coronarien.

Littérature :

1. Windecker S, et al : Revascularisation versus traitement médical chez les patients atteints d’une maladie coronarienne stable : méta-analyse en réseau. BMJ 2014 ; 348 : g3859.
2. Windecker S, et al. : 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization : The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2014 ; 35(37) : 2541-2619.
3. Widder JD, Bauersachs J : PCI après l’étude SYNTAX. Raison de l’adaptation des indications ? Cardiovasc 2015 ; 14(6) : 4-8.
4. Wichmann C, Eckstein F : Maladie coronarienne stable. Quelles sont les indications de l’intervention percutanée ? Cardiovasc 2015 ; 14(6) : 9-12.
5. Mohr FW, et al : Pontage coronarien par greffe versus intervention coronarienne percutanée chez les patients atteints de maladie des trois vaisseaux et de coronaropathie gauche principale : suivi à 5 ans de l’essai clinique randomisé SYNTAX. Lancet 2013 ; 381(9867) : 629-638.
6. Gaudino M, et al : Le choix des conduits dans le pontage aorto-coronarien. J Am Coll Cardiol 2015 ; 66(15) : 1729-1737.
7. Harskamp RE, et al. : Fréquence et prédicteurs de l’échec du greffon artériel mammaire interne et résultats cliniques consécutifs : Insights From the PREVENT IV Trial. Circulation 2016 ; 133 : 131-136.
8. Diegeler A, et al : Off-pump versus on-pump coronary-artery bypass grafting in elderly patients. N Engl J Med 2013 ; 368 : 1189-1198.
9. Deppe AC, et al : Current evidence of coronary artery bypass grafting off-pump versus on-pump : a systematic review with meta-analysis of over 16 900 patients investigated in randomized controlled trials. Eur J Cardiothorac Surg 2015 Aug 13 [Epub ahead of print].
10. Jenni H, et al : Système d’autotransfusion ou dispositif d’aspiration automatique intégré dans une circulation extracorporelle minimisée : influence sur la coagulation et la réponse inflammatoire. Eur J Cardiothorac Surg 2011 ; 39 : e139-143.
11. Immer FF, et al : La circulation extracorporelle minimale est une technique prometteuse pour le pontage coronarien. Ann Thorac Surg 2007 Nov ; 84(5) : 1515-1520.
12. IQM : Résultats de qualité de l’Hôpital de l’Île Hôpital universitaire de Berne. http://www.initiative-qualitaetsmedizin.de/qr/applet/d6b545dfe651a105ca48c5972168bfca33f04e9a/
13. Lehnert P, et al : Transit-time flow measurement as a predictor of coronary bypass graft failure at one year angiographic follow-up. J Card Surg 2015 ; 30 : 47-52.

CARDIOVASC 2016 ; 15(1) : 8-12