Anaphylaxie après avoir mangé un burger aux falafels – Qu’est-ce que cela implique ?

Même l’ingestion de petites quantités de graines de sésame ou d’huile de sésame peut entraîner des symptômes anaphylactiques, comme le montrent les exemples de cas présentés dans cet article. Même si vous n’êtes pas atopique, vous pouvez développer une sensibilisation monovalente au sésame.   

Anamnèse

L’étudiante de 23 ans (C. Francesca) a acheté un burger falafel dans un snack-bar à emporter du quartier universitaire. Quelques minutes seulement après avoir mangé, elle a ressenti une sensation de brûlure dans la bouche et un gonflement des lèvres est apparu, suivi d’une dyspnée, d’une dysphagie, d’une urticaire généralisée, d’un œdème de Quincke du visage, de nausées, de diarrhées et de frissons, si bien qu’elle a été admise en urgence au service des urgences de l’Hôpital universitaire de Zurich (USZ). Elle y a été inscrite pour un bilan allergologique dans le service d’allergologie de l’USZ.

Bilan allergologique

Lors de la première consultation, les résultats des prick-tests de routine avec les allergènes d’inhalation et alimentaires et la gamme d’épices étaient négatifs, tout comme les scratch-tests avec les épices natives disponibles dans le service d’allergologie. La patiente a reçu l’instruction de se procurer un falafel burger avec tous les ingrédients auprès de la même boutique de vente à emporter.

Le test prick-to-prick réalisé un autre jour avec le falafel burger et les autres ingrédients du snack apportés par les participants a été négatif, à l’exception d’une forte réaction à la “sauce blanche”. (Fig. 1). Selon le propriétaire du snack, il s’agit d’une sauce tahin préparée à partir d’une pâte de sésame (graines de sésame finement moulues) mélangée à du jus de citron, de l’ail, du poivre et du persil. Un test de grattage réalisé ultérieurement avec des graines de sésame s’est révélé fortement positif (Fig. 2) et un dosage des IgE a donné un résultat positif de classe RAST 3 (8,5 kU/l) au sésame.

Anamnèse ultérieure

La patiente a indiqué qu’elle souffrait souvent de crises d’éternuement, d’écoulement nasal, de larmoiement des yeux, de démangeaisons dans les oreilles et de brûlures de la peau dans la région du décolleté lorsqu’elle cuisinait ou préparait un repas. Elle a soupçonné une allergie au mélange d’épices utilisé ( Gourmet-Mix Grill) (Fig. 3), auquel elle a alors renoncé. Selon la déclaration, ce mélange d’épices contient de l’ail, du poivre, du sel, du zeste de citron, du curry, de la coriandre, du macis, du pavot bleu, du piment, des oignons, du paprika, du zeste d’orange, du romarin, du thym, de la noix de muscade, du gingembre, de la ciboulette, du persil, de l’aneth, des tomates, du sésame, du condiment en poudre, du glutamate et de la maltrine. Apparemment, la patiente, qui n’est pas atopique (pas de rhume des foins, d’asthme ou de dermatite atopique dans ses antécédents personnels et familiaux ; pas de réactions positives aux prick-tests aux pneumallergènes ubiquitaires et aux allergènes alimentaires), s’est sensibilisée au sésame par inhalation.

Diagnostic

• Anaphylaxie au falafel-burger en cas de sensibilisation monovalente au sésame

Commentaire

La désignation diagnostique choisie lors de la description du cas avec mon collaborateur Martin Kägi, “Falafel-Burger-Anaphylaxie” [1,2], est en fait trompeuse, car la cause de la réaction allergique n’était pas due à un composant allergène dans le falafel, mais à un composant dans la sauce blanche fournie avec le produit. Il faudrait donc lire “Anaphylaxie au tahin après consommation d’un falafel burger en cas de sensibilisation monovalente au sésame”.  

Falafel et tahin, spécialités orientales

Selon Wikipedia [3], les falafels sont des boulettes frites de pois chiches ou de haricots réduits en purée, ainsi que d’herbes et d’épices, qui sont surtout appréciées comme snacks. Ce plat est issu de la cuisine arabe. Le lieu et la date de création du tribunal ne sont pas connus, mais il s’agit probablement d’un tribunal très ancien. Certains historiens pensent qu’il est né en Égypte, où il est également appelé ta’amia, et qu’il a peut-être été créé par les coptes chrétiens comme plat sans viande pour le carême. Cependant, d’autres pensent que ses origines se situent plutôt au Liban ou en Palestine. Le falafel fait partie de toutes les cuisines du Proche-Orient et de certaines parties du Moyen-Orient, ainsi que de l’Afrique du Nord. En Israël aussi, le falafel est considéré comme un plat national et est préparé par tous les habitants d’Israël, sans distinction d’ethnie, d’origine ou de religion. Dans la culture juive arabe sépharade du Moyen-Orient, le falafel faisait déjà partie de la tradition culinaire locale bien avant la création de l’État d’Israël. Les falafels sont également proposés en Allemagne et en Suisse depuis le début des années 1980, le plus souvent dans des stands de restauration rapide d’inspiration arabe, et de plus en plus dans des stands turcs comme alternative au kebab Döner.

Pour les préparer, il faut d’abord faire tremper les pois chiches ou les haricots et les passer au hachoir à viande. Ensuite, on hache finement le persil, la coriandre, l’ail et les oignons verts et on les ajoute, ainsi qu’un peu de levure chimique et, comme épices, du sel, du poivre et du cumin. Selon la recette, vous pouvez ajouter de l’aneth, du poivre de Cayenne ou du boulgour. Ensuite, tous les ingrédients sont passés une nouvelle fois au hachoir à viande et pétris en une pâte [3]. Après un temps de repos, on forme avec la pâte des boulettes de la taille d’une noix et on les fait frire jusqu’à ce qu’elles soient dorées.

Les falafels contiennent donc aussi des allergènes potentiels, notamment le pois chiche (Cicer arietinum) : il s’agit d’une espèce végétale de la sous-famille des papilionacées (Faboideae) au sein de la famille des légumineuses (Fabaceae) [4]. En cas d’allergie aux protéines de stockage (Ara h 2, 6, 7) de l’arachide, il existe une réaction croisée avec la protéine de stockage du pois chiche (Cic a 2S, une albumine 2 S) [5], de sorte que l’allergie à l’arachide peut également entraîner des réactions allergiques à d’autres légumineuses, telles que le soja, les lentilles, les pois et les pois chiches.

Le tahin, également appelé tahina ou tahini, est une pâte de graines de sésame finement broyées [6]. Le tahin est un ingrédient de base de l’ houmous (purée de pois chiches) , originaire de la cuisine arabe. Il est également apprécié comme accompagnement ou comme trempette, en le mélangeant avec du jus de citron et de l’ail, souvent légèrement agrémenté de sumac épicé (une espèce de plante du genre sumac (Rhus 9)). On distingue le tahin à base de sésame décortiqué et celui à base de sésame non décortiqué. Le tahin de sésame non décortiqué est plus foncé, mais il contient plus de vitamines, de nutriments et de fibres, soit environ 10 g pour 100 g. Le tahin de sésame décortiqué est plus riche en fibres et en vitamines. Souvent, le tahin est fabriqué à partir d’un mélange des deux graines de sésame. Le tahin fabriqué exclusivement à partir de sésame décortiqué est appelé tahina blanc et peut être acheté prêt à l’emploi dans le commerce (fig. 4). Le tahin est très riche en vitamines (surtout B1, B2 et B6) et contient beaucoup de calcium et de fer. Il est donc très apprécié des végétariens et des végétaliens et est souvent proposé comme alternative aux pâtes à tartiner comme le beurre de cacahuète dans les magasins bio, mais aussi dans les épiceries turques ou arabes. En Orient, on trouve également le baba ghanoush, une trempette à base d’aubergines grillées et réduites en purée avec du tahin. Le tahin peut également être utilisé pour la préparation de la halvah. Bien que les ingrédients utilisés pour la fabrication de la halvah varient en partie d’une région à l’autre, la pâte de base est généralement constituée d’une bouillie de graines oléagineuses et de sucre ou de miel. L’ajout de vanille, de cacao, de noix, d’amandes, de pistaches ou de pâte de sésame permet d’affiner ou d’aromatiser le halvah [7].

Sésame (Sesamum indicum)

Le sésame est une plante de l’est de l’Inde de la famille des Pedaliaceae. Les principales régions de culture du sésame sont le Proche-Orient, la Chine, la Turquie, l’Égypte et l’Afrique tropicale de l’Est [8]. Non seulement dans ces régions, mais aussi en Europe centrale et en Amérique du Nord, vos graines sont de plus en plus utilisées, notamment pour leur teneur en protéines riches en méthionine [9].

Le sésame se trouve dans le pain, les petits pains, les biscuits, les crackers, les chips, les gâteaux, les biscuits apéritifs, les plats orientaux (halvah, miel turc, tahin, houmous, mélanges d’épices, vinaigrettes et “aliments complets”). Plus largement, il est surtout utilisé dans les aliments pour enfants. L’huile de sésame pressée à froid fournit une huile alimentaire de haute qualité et peut être incluse dans la margarine, mais aussi dans les cosmétiques et les produits thérapeutiques locaux. L’huile de sésame, contrairement à d’autres huiles, contient des allergènes réactifs car elle est souvent consommée sous une forme non raffinée ou peu raffinée.

Réactions allergiques au sésame

Avec l’utilisation croissante et souvent non déclarée du sésame, notamment dans les plats asiatiques et orientaux les plus divers, il faut s’attendre à l’avenir à une augmentation des réactions allergiques au sésame [10]. En Australie, l’allergie au sésame est désormais plus répandue que l’allergie aux arachides. En Israël, elle est la troisième cause d’allergie alimentaire chez les enfants de moins de deux ans, après l’œuf de poule et le lait de vache [9]. Des réactions allergiques à l’huile de sésame sont également connues [11].

Les encadrés décrivent brièvement quelques cas d’allergie au sésame que j’ai observés dans le service d’allergologie (USZ).  

Caractérisation moléculaire des allergènes du sésame

Ici aussi, les allergènes responsables se trouvent principalement parmi les protéines de stockage. Jusqu’à présent, 6 allergènes ont été caractérisés [9] :

• Ses i 1, une albumine 2S de 9 kDa proche des albumines 2S des graines de tournesol, de la noix du Brésil et de la fève de ricin (un allergène majeur généralement sans pertinence clinique).
• Ses i 2, une 2S-albumine de 7 kDa (probablement un produit de clivage d’une 2S-albumine de 14 kDa – qui est également un allergène majeur)
• Ses i 3 est une globuline de type viciline 7S de 45 kDa (constituée d’une seule chaîne polypeptidique et également un allergène majeur).
• Ses i 4 est une oléosine de 17 kDa
• Ses i 5 est une oléosine de 15 kDa (les oléosines sont remarquables en ce sens qu’elles ne sont généralement pas détectables par les méthodes habituelles (CAP, tests cutanés) sans être modifiées dans l’huile. Cela pourrait être dû au fait qu’ils sont insolubles et/ou que les épitopes d’IgE restent cachés, comme dans un cas que nous avons décrit [12]. Cependant, ils sont détectables, par exemple, par SDS-PAGE (électrophorèse sur gel de dodécylsulfate de sodium et de polyacrylamide) [13]. Le test d’activation des basophiles est également une méthode de diagnostic précieuse en cas d’IgE ou de test cutané négatif au sésame [14]. Ceci devrait être pris en compte lors de la détection de la présence de sésame).
• Ses i 6, une globuline 11S de 52 kDa (représente 60-70% du contenu protéique et est composée d’une sous-unité acide (30-40 kDa) et d’une sous-unité basique (20-25 kDa) reliées par des ponts disulfure).

Conclusions

“Les dieux assaisonnent avec du sésame”, peut-on lire sur une tablette d’argile en écriture cunéiforme vers 2000 J.-C. Mais au lieu d’être un plaisir, l’ingestion, même à l’état de traces, de graines de sésame ou d’huile de sésame peut entraîner de graves anaphylaxies. En raison de l’augmentation de l’incidence des réactions anaphylactiques au sésame, l’Union européenne a ajouté le sésame à la liste des allergènes alimentaires soumis à l’obligation d’étiquetage [15], et même sous une forme plus stricte en Suisse depuis 2004 [16,17]. En cas d’allergie au sésame, l’éducation du patient après une réaction allergique est particulièrement importante. Elle sert d’une part à prévenir de nouvelles expositions aux allergènes et devrait d’autre part contenir des informations sur l’autogestion en cas de réactions récurrentes [15]. Des cas de “food-dependent, exercise-inducecd anaphylaxis” ont également été décrits avec le sésame, comme avec le blé et le lupin [18,19] [20] .

Littérature :

1. Kägi M, Wüthrich B : Falafel-burger anaphylaxis due à une allergie aux graines de sésame. Lancet 1991 ; 338(8766) : 582.
2. Kägi M, Wüthrich B : Falafel burger anaphylaxis due à une allergie aux graines de sésame. Ann Allergy 1993 ; 71 : 127-129.
3. Wikipedia. L’encyclopédie libre : Falafel. https://de.wikipedia.org/wiki/Falafel, dernière consultation 11.03.2019.
4. Wikipedia. L’encyclopédie libre : Pois chiche. https:/fr.wikipedia.org/wiki/pois chiche, dernière consultation 11.03.2019.
5. Hed J : Diagnostic moléculaire des allergies. Réactivité croisée en cas d’allergie aux aliments d’origine végétale. ThermoFisher. Phadia AB 2008, Uppsala, Suède.
6. Wikipedia : L’encyclopédie libre : Tahina. https://de.wikipedia.org/wiki/Tahina, dernière consultation 11.03.2019.
7. Wikipedia : L’encyclopédie libre : Halva. https://de.wikipedia.org/wiki/Halva, dernière consultation 11.03.2019.
8. Franke W : Nutzpflanzenkunde – Nutzbare Gewächse der gemäßigten Breiten, Subtropen und Tropen 1997, 6e éd. Stuttgart : Thieme Verlag 1997.
9. Jäger J, Vieths S : Allergènes alimentaires.  8.11.2 Graines de sésame (Sesanum indicum). In : Jäger L, Wüthrich B., Ballmer-Weber B., Vieths S. (éd.). Allergies et intolérances alimentaires .  Immunologie – Diagnostic – Traitement – Prophylaxie. 3ème édition. Elsevier GmbH, Munich : Urban & Fischer 2008. 184-185.
10. Senti G, Ballmer-Weber BK, Wüthrich B : Noix, graines et pépins d’un point de vue allergologique. Schweiz Med Wochenschr 2000 ; 130 : 1795-1804.
11. Chiu JT, Haydik IB : Anaphylaxie à l’huile de graines de sésame. J Allergy Clin Immunol 1991 ; 88 : 414-415.
12. Stern A, Wüthrich B : Anaphylaxie au sésame à médiation non-IgE. Allergy 1998 ; 53 : 325-326.  Première publication : 29 avril 2007. https://doi.org/10.1111/j.1398-9995.1998.tb03897.x
13. Leduc V, et al. : Identification des oléosines comme allergènes majeurs chez les patients allergiques aux graines de sésame. Allergy 2006 ; 61 : 349-356.
14. Raap U, et al : Le test d’activation des basophiles est un outil de diagnostic utile dans l’anaphylaxie au sésame avec des IgE spécifiques faussement négatives et un test cutané négatif. Allergy 2011 ; 66 : 1497-1499.
15. Mühlenbein S, Pfützner W : Allergies au sésame : signification clinique, diagnostic et traitement. Allergo J 2018 ; 27 : 46-57. https://doi.org/10.1007/s15007-018-1567-1
16. Wüthrich B : La nouvelle législation alimentaire en Suisse. Allergologie 2002 ; 25 : 408.
17. Wüthrich B : La nouvelle ordonnance suisse sur les denrées alimentaires (ODAI). Allergologie 2004 ; 27 : 431-432.
18. Wüthrich B : Quel est votre diagnostic ? Anaphylaxie alimentaire induite par l’effort en cas de forte sensibilisation aux protéines des céréales, en particulier à la rTri α19-omega-5-gliadine. DERMATOLOGIE PRATIQUE 2013 (1) ; 25, 32-33.
19. Wüthrich B, Mittag D, Ballmer-Weber BK : La pizza : une source d’allergènes inattendus – réaction anaphylactique à la farine de lupin dans la pâte à pizza et dans un pain d’épices. Allergologie 2004 ; 27 : 495-502.
20. Gravett CM, Motala C : Anaphylaxie alimentaire induite par l’exercice associée à l’ingestion de graines de sésame – un rapport de cas. Curr Allergy Clin Immunol 2007 ; 20 : 216-217.

DERMATOLOGIE PRATIQUE 2019 ; 29(2) : 7-10