Les modifications des lèvres liées à l’âge représentent, avec les déficits esthétiques de la partie inférieure du visage, un défi dans la pratique quotidienne de la dermatologie esthétique. Les changements de forme, la perte de contour et de volume avec formation de rides sont les caractéristiques prédominantes du vieillissement des lèvres et de leur environnement. Les lèvres sont associées à la sexualité féminine, mais aussi masculine. De belles lèvres naturelles sont considérées comme l’un des attributs de l’attractivité. L’exigence est de ne pas avoir l’air “injecté” après un traitement. Une grande variété de produits et d’options d’injection est disponible pour l’embellissement des lèvres et la région environnante. Les produits de comblement à base d’acide hyaluronique (HA) sont le gold standard pour les lèvres et le contour de la bouche. Le bon choix du produit HA ainsi que la connaissance des rhéologies et des propriétés cliniques sont essentiels pour obtenir les meilleurs résultats possibles et une grande satisfaction des patients.
La lèvre ne peut pas être évaluée seule. Le résultat du traitement ne peut être parfait qu’en interaction avec les structures osseuses, les compartiments graisseux, les ligaments, le système musculo-aponévrotique superficiel (SMAS) et les muscles environnants de l’ensemble du visage.
Architecture et anatomie des lèvres
La compréhension de l’anatomie, de la structure histologique et fonctionnelle des lèvres avec l’environnement périoral, mais aussi des changements physiologiques liés à l’âge de ces régions et des zones du visage, est un préalable au traitement.
Les principales structures de la lèvre comprennent le rouge de la lèvre, l’arc de cupidon (cupoid’s bow), le bord de la lèvre, les tubercules médial et latéral de la lèvre supérieure et de la lèvre inférieure, le philtrum, les columns, la commissure orale et la région blanche péribuccale de la lèvre (Fig. 1).
Histologiquement, on distingue trois parties : la pars cutanea, la pars intermedia et la pars mucosa. L’apport artériel passe par les branches de l’artère faciale, l’artère labiale supérieure et l’artère labiale inférieure. Le drainage veineux passe par de nombreuses petites veines dans la veine faciale. Le trajet des artères labiales supérieures et inférieures est très variable. S. Cotofana a décrit trois variantes de position différentes : Sous-muqueuse (entre la muqueuse buccale et le muscle orbicularis oris [MOO]), intramusculaire (entre les deux couches du MOO) et sous-cutanée (entre la cuticule et le MOO). Leur trajet sur la face muqueuse, près du bord des lèvres, entre la couche musculaire et la couche glandulaire, est souvent plus ou moins profond et individuellement sinueux. L’innervation motrice est assurée par le nerf facial – l’innervation sensitive par le nerf maxillaire pour la lèvre supérieure, le nerf mandibulaire pour la lèvre inférieure et les branches du nerf trijumeau.
Code de la beauté
La lèvre supérieure doit être à 18-20 mm du nez et la lèvre inférieure à 36-40 mm du menton. La ligne en position droite de la tête, du milieu de l’ouverture du nez jusqu’à la pointe du menton (touchant la lèvre supérieure et la lèvre inférieure), s’appelle la ligne de Steiner. Le profil de la lèvre supérieure doit être situé dans la projection de 1-2 mm en avant de la lèvre inférieure. L’angle nasolabial doit être de 85-105°. Une légère élévation ou une légère saillie au point d’inflexion où la lèvre rejoint la muqueuse est appelée point de Glogau-Klein (point G-K). La proportion idéale des lèvres est calculée par la proportion Phi selon le code de la beauté (nombre d’or). Elle se déplace avec le vieillissement de la lèvre. Les proportions Phi pour la femme européenne sont de 1 pour la lèvre supérieure et de 1,618 pour la lèvre inférieure (les rapports verticaux des lèvres asiatiques et américaines sont de 1:1) [1,2].
La lèvre vieillissante
Avec l’âge, le rouge des lèvres s’amincit et la lèvre supérieure s’aplatit. La lèvre inférieure s’allonge et s’affaisse. Le rouge à lèvres semble déshydraté et flétri. Les colonnes s’aplatissent, le bord des lèvres semble vide et aminci et le rouge à lèvres latéral s’effondre peu à peu. Il se produit une inversion du rouge des lèvres et un enroulement du bord des lèvres avec des rides verticales du rouge des lèvres et des rides verticales de la lèvre supérieure (fig. 2A et B). De chaque côté de la lèvre supérieure blanche se forme un triangle convexe qui forme une ombre. Les commissariats et les lignes de marionnettes se renforcent. Le milieu du visage se déplace vers le bas en raison de la diminution des compartiments graisseux. Cette tendance à la baisse (“sagging”) fait apparaître les pommettes sans projection. Les effets secondaires négatifs sont un sillon nasogénien qui semble plus profond, des rides de marionnettes avec des commissures des lèvres plus basses et des joues tombantes (fig. 2C). Les lèvres génétiquement étroites peuvent également exister chez des personnes plus jeunes.
Le degré de ptose du SMAS, le relâchement des ligaments, la diminution des compartiments adipeux, mais aussi la fonction dépressive du muscle dépresseur de l’angulation (DAO) et du platysma ne peuvent être ignorés lors de la planification des injections. Pour planifier le traitement, il existe plusieurs échelles utiles avec une graduation des rides et de la perte de volume.
Exigences en matière d’AH pour le traitement de la région labiale et péribuccale
La condition préalable à l’utilisation optimale des 18 différentes techniques d’injection pour les lèvres connues dans le monde entier est une connaissance actualisée du développement des produits de comblement HA sur le marché européen. Les autorisations de produits de la FDA ainsi que les utilisations off-label de la toxine botulique A (BTX-A) dans la région des lèvres et de l’environnement doivent être connues.
Les HA sont réticulés et chimiquement modifiés afin d’améliorer les propriétés mécaniques et la durabilité. La réticulation synthétique est réalisée par différentes méthodes de traitement et généralement avec du BDDE (1,4-butanediol-diglycidyl-éther). De nombreux disaccharides HA réticulés et peu reliés entre eux sont courants. Le degré de cette interconnexion a une influence sur la stabilité. Même avec un faible nombre de réticulations chimiques et un nombre élevé de liaisons HA entre elles, la stabilité est assurée. Le degré de modification définit le rapport entre les molécules réticulées et les molécules de disaccharide HA. La résistance du gel dépend toujours du nombre total de molécules réticulées et non réticulées. Plus le gel est puissant, plus la capacité de levage est élevée. Pour obtenir une bonne biocompatibilité de la molécule HA, il est préférable de maintenir la modification à un niveau bas. Le degré de modification du filler varie de 1 %–10% 10 [3,4].
La plupart des HA utilisés pour le traitement des lèvres ont une texture de gel intermédiaire entre ferme et souple. Pour les lèvres et les rides environnantes, nous souhaitons une HA avec une faible capacité de gonflement, dans une forme de gel souple, mais avec une dureté adaptée aux conditions du MOO, des rides dynamiques et des muscles adjacents.
Les développements rhéologiques du gel HA se concentrent sur
- une capacité d’adaptation à la nature du tissu
- une concentration stable de HA
- un degré de réticulation variable (cross-link)
- un étalonnage variable
- peu de résistance à l’injection.
Importance des paramètres rhéologiques
Le module de stockage G’, qui représente la partie élastique, liée aux solides, du filler, va de pair avec l’effet de création de volume. Plus le G’ est élevé, plus le gel est solide et donc plus il donne du volume. Le module de perte, ou module de viscosité G”, qui représente la partie visqueuse, liée au liquide, du filler, va de pair avec la fluidité (c’est-à-dire l’énergie convertie en chaleur par le frottement interne). Plus le “G” est élevé, plus le gel est visqueux et résistant à l’écoulement. Un autre paramètre, tan δ, indique le rapport G”/G’. Plus la tan est élevée, meilleure est la répartition du gel dans les tissus en raison de l’influence plus forte du “G”. Le degré de gonflement dépend de la dureté du gel HA, de sa cohésivité (comportement du filler une fois implanté comme dépôt de gel) et de la concentration en HA [3–8]. Les profondeurs d’injection sont déterminées en fonction du degré de réticulation et de calibrage.
La principale propriété rhéologique du gel pour les lèvres est la viscoélasticité d’un filler. Cette propriété peut être représentée par le rapport entre la viscosité (G”) et l’élasticité (G’). Un rapport G”/G’ faible signifie un gel plus ferme et plus solide. Un ratio plus élevé correspond à un gel plus mou et plus liquide [4,5]. Le module complexe décrit la résistance à la déformation d’un gel HA, représentée par G*, et est la somme vectorielle du module de viscosité (G”) et du module d’élasticité (G’).
Les produits de comblement ayant une faible cohésivité et un G* et un G’ faibles ou moyens sont bien adaptés aux rides superficielles des lèvres dans la zone péribuccale et au volume de la lèvre. Une injection dermique et sous-cutanée est possible sans changements visibles irréguliers.
Pour les lignes marionnettes, le produit de comblement doit être injecté dans le derme profond ou en sous-cutané. Une bonne intégration, peu de projection, une force de cisaillement et une force de compression élevées doivent être garanties. Le filler idéal doit donc avoir un G’ modéré et une cohésivité faible ou modérée. De cette manière, le filler peut être bien modelé. Pour la projection du menton, il faut un filler avec une grande cohésion et un G’ élevé, car des forces de cisaillement plus importantes, une tension musculaire accrue et une pression plus importante due à la structure osseuse sont des exigences élevées [5,9,10].
Technologies dans le développement de l’HA
Technologie NASHA® et Optimal Balance (OBT) (société Galderma) : Les produits Restylane® contiennent un gel d’hyaluron non animal stabilisé. La fabrication est réalisée à l’aide de la technologie brevetée NASHA®. Les gels Restylane® ont une texture de gel plus ferme et un effet de levage plus important. Les produits Emervel® contiennent également du gel d’hyaluron réticulé. Cependant, la fabrication est réalisée à l’aide de la technologie Optimal Balance. Les gels Emervel® ont une texture de gel plus souple pour une intégration tissulaire plus douce [3]. Pour les lèvres, OBT (Galderma) propose Emervel® Lips. Cette OBT montre un équilibre entre le maillage et l’étalonnage. La concentration en acide hyaluronique est toujours de 20 mg/ml et une combinaison de quatre degrés de réticulation et de trois degrés de calibrage détermine la texture individuelle optimisée du gel. Emervel® Lips a été conçu pour restaurer le volume des lèvres, augmenter subtilement leur rouge et définir leur contour en douceur. Le degré de réticulation relativement élevé avec un faible calibrage (taille des particules de gel) forme un gel de consistance moyenne avec une texture délicatement ferme. Il est donc possible d’obtenir un effet de repulpage naturel et durable avec une très bonne intégration des tissus [11]. Pour les plis marginaux et les angles de la bouche pendante, il existe Emervel® Classic et Emervel® Deep, qui diffèrent par leur degré de réticulation et de calibrage, mais qui présentent une concentration constante de 20 mg/ml HA. Les différences dans l’effet de levage, la viscosité et le degré de souplesse permettent de choisir parmi une série de gels ceux qui offrent une intégration optimale aux tissus de chaque structure environnante et des lèvres [8].
Technologie CPM (société Merz) : La technologie CPM (Cohesive Polydensified Matrix) est basée sur une réticulation dynamique qui se déroule en deux étapes. Après la première réticulation de l’acide hyaluronique médiée par le BDDE, un autre acide hyaluronique est ajouté avant la purification pour former un autre réseau avec les molécules de BDDE restantes. Cela permet de créer une réticulation dynamique avec différentes zones de densité, d’où les excellentes propriétés des produits Belotero® HA et leur bio-intégration dans les tissus [4].
Technologie Vycross®(société Allergan) : La technologie Vycross® réticule efficacement les HA de haut et de bas poids moléculaire dans la matrice de gel du produit de comblement. Voluma®, Volift® et Volbella® présentent un nombre plus élevé de molécules HA à chaîne courte (celles-ci sont liées à peu de molécules à chaîne longue – par rapport aux produits Juvederm®-Ultra). Une grande souplesse avec moins de rétention d’eau dans les tissus et, par conséquent, moins de gonflement sont un avantage de la technologie Vycross®. Volift® est adapté à l’administration de volume pour la définition de la projection. Volbella® pour la mise en forme des bords et, chez les femmes plus jeunes, pour l’apport discret de volume. Sa consistance souple permet une injection facile avec une force d’injection réduite, quel que soit le débit, et donne un résultat harmonieux et naturel au niveau des lèvres [5–8]. Voluma® obtient des résultats à long terme allant jusqu’à 24 mois et est déjà intégré dans les tissus après une semaine [14,15].
Préparation de la thérapie à partir de la pratique pour la pratique
Les connaissances qu’un praticien doit avoir avant de procéder à une injection sont présentées dans le tableau 1. Une anamnèse détaillée facilite les étapes du traitement et est nécessaire pour la sécurité du patient, du praticien et du personnel (tab. 2).
Dans le cadre d’une consultation de la lèvre, la première priorité est l’information. Le deuxième point le plus important est la définition des objectifs, qui se fait en collaboration avec les patients. Souvent, les idées des patients sur l’embellissement des lèvres diffèrent de celles du praticien. Dans ce cas, une analyse et des exemples de photos devraient orienter les patients de manière à ce que les deux parties soient satisfaites. Le nombre de séances ainsi que les prix doivent être présentés de manière transparente. Les différents produits d’AH peuvent également être abordés de manière plus détaillée lors du premier entretien, en fonction de la soif d’informations des patients. De plus en plus de patients sont bien informés par Internet et souhaitent obtenir des informations plus précises. Il existe souvent une crainte que la lèvre ait un aspect épais, asymétrique ou noueux après le traitement (crainte de la “lèvre en canot pneumatique”, de la “lèvre supérieure en tremplin” ou de la “lèvre supérieure de singe”).
Après la reconnaissance, vient la planification commune. Les patients apportent une photo d’eux à l’époque où ils trouvaient la forme de leurs lèvres et de leur visage la plus belle – ainsi qu’une photo de leur mère, ce qui permet d’avoir des informations sur la génétique. Parfois, très peu de produit de comblement est nécessaire dans les lèvres. Il est également souvent possible d’embellir l’aspect du profil de la lèvre en augmentant uniquement le volume des joues (en relevant légèrement les commissures des lèvres, les lignes de marionnettes et les joues tombantes) ou seulement la région du menton. Les praticiens devraient être en mesure de bien faire comprendre cela. Si un souhait irréaliste est exprimé, il faut se demander si ce changement conviendrait vraiment au type.
Une documentation photographique standardisée avant et deux semaines après l’injection ainsi qu’un protocole d’injection avec dessin des propositions d’injection doivent être réalisés. Les notes sur la feuille d’information concernant le contenu de l’entretien et les remarques des patients peuvent être consignées. Les questions qui restent à poser sur le traitement doivent être répondues et notées avant la première injection. De même, le déroulement d’autres traitements ou d’événements particuliers, par exemple, doit être consigné.
Enfin, le tableau 3 donne un aperçu des publications récentes intéressantes qui peuvent être utiles et orienter la planification du traitement des lèvres et de la région périorale. Il s’agit également d’un petit aperçu du deuxième volet de la série, à paraître dans le prochain DERMATOLOGIE PRAXIS, qui examinera plus en détail la pratique des traitements de comblement.
Conflit d’intérêt : Ce travail a été soutenu par des images et des tableaux des sociétés Galderma, Allergan et Merz, il n’y a pas d’autre conflit d’intérêt.
Remerciements : Mauricio de Maio, pour le soutien PD Dr S. Cotofana, Dr Thorsten Walker, Dr Siegfried Schmidt,
Regine Raymond-Nachbauer et Marie Fritsche.
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