Aperçu de la diversité des options de traitement

Les lésions cutanées dues aux virus HPV sont généralement des lésions bénignes qui se manifestent de manière cutanée ou mucocutanée. Le risque de contagion est élevé. Les mécanismes d’action comprennent la destruction des tissus par des mesures physiques ou chimiques ainsi que la modulation/stimulation immunitaire. Les traitements au laser constituent également une option de traitement. Les vaccins contre les virus HPV ont un effet prophylactique.

Presque tout le monde souffre de verrues à un moment ou à un autre de sa vie. Il s’agit de lésions cutanées généralement hémisphériques sur la peau et les muqueuses, qui présentent une surface fissurée. Il s’agit d’une infection virale par le virus HPV (papillomavirus humain) ou par certains virus de la variole (virus du molluscum contagiosum). Le terme verrue est également utilisé pour désigner des modifications non infectieuses, à savoir les verrues séborrhéiques ou verrues de vieillesse, qui apparaissent fréquemment avec l’âge.

Le virus HPV

Le plus souvent, les verrues virales sont causées par une infection par le papillomavirus humain (HPV). Il s’agit d’un groupe de virus à ADN qui n’affecte que l’homme. Les moindres lésions de la peau ou des muqueuses permettent au virus de pénétrer dans les cellules épithéliales, où il se multiplie rapidement. L’infection provoque une hyperplasie épithéliale réactionnelle, semblable à une tumeur, avec un élargissement de l’épiderme (acanthose) et une papillomatose (papilles allongées en forme de doigt). Sur la peau, on observe également souvent une hyperkératose prononcée avec de petites inclusions de sang.

Plus de 100 types d’HPV sont connus à ce jour. La plupart des lésions cutanées induites par l’HPV sont des lésions bénignes. Toutefois, certains types d’HPV peuvent entraîner une transformation maligne suivie du développement d’un cancer (par exemple, le cancer du col de l’utérus chez les femmes).

Le contact direct avec la peau entraîne une infection par le virus HPV. Une transmission indirecte dans les piscines ou les gymnases est également possible. La condition préalable à la transmission du virus est une barrière épithéliale cutanée endommagée. Les pieds, les doigts ou le dos des mains sont le plus souvent atteints (figure 1). Par contact direct (infection par contact), les virus peuvent également atteindre d’autres parties du corps.

Manifestations cliniques des verrues

On distingue principalement les verrues cutanées, les verrues non génitales et les verrues cutanéo-muqueuses, qui affectent les muqueuses.

Verrues cutanées

Les verrues cutanées sont le type le plus courant. Ce sont surtout les enfants et les adolescents qui sont concernés. On estime que jusqu’à 33% des élèves du primaire souffrent de ces verrues cutanées, la prévalence chez les adultes est nettement plus faible avec une atteinte d’environ 3,5% [1]. L’immunosuppression constitue un facteur de risque particulier. Chez les transplantés rénaux, on trouve des verrues chez 90% des individus après plus de cinq ans de traitement immunosuppresseur [2]. La verrue vulgaire (Verruca vulgaris) est la plus fréquente (Fig. 2).

Les doigts, les orteils et le dos des mains sont particulièrement touchés. Cliniquement, il s’agit d’une modification hémisphérique de la peau avec une surface fissurée. Les verrues périunguéales, qui apparaissent souvent groupées autour du pli de l’ongle, constituent une forme particulière. Une extension sous la plaque unguéale peut être douloureuse et peut également rendre le traitement plus difficile. Se ronger les ongles constitue un facteur de risque pour le développement de verrues péri-unguéales.

Une autre particularité clinique est la présence de verrues filiformes, qui sont pédonculées et apparaissent souvent sur les paupières ou dans la barbe. Ces derniers peuvent se propager par auto-inoculation, en particulier lors du rasage. Les verrues plantaires (verrucae plantares) sont une forme particulière de verrues vulgaires situées sur la plante des pieds. En raison de la sollicitation mécanique de la plante du pied, de telles verrues ne poussent pas de manière papillomateuse vers l’extérieur, mais vers l’intérieur, ce qui conduit à ce que l’on appelle la verrue épineuse (fig. 1). Selon leur localisation, ces verrues peuvent être très douloureuses à la marche. Si elles ne sont pas traitées, elles peuvent s’étendre en surface. De véritables lits de verrues se forment (Fig. 3). Les verrues planes se rencontrent surtout chez les enfants et les adolescents. Les mains, les avant-bras ou le visage sont souvent touchés. On trouve des papules plates, de couleur chair, avec une surface rugueuse. Il n’est pas rare qu’un ensemencement se produise également dans ce cas.

Verrues cutanéo-muqueuses

Certains types d’HPV affectent préférentiellement les muqueuses. La forme classique des verrues génitales sont les condylomes acuminés ou condylomata acuminata. Ces verrues sont généralement inoffensives et présentent un taux de rémission spontanée pouvant atteindre 30 % [3]. La région buccale, la région anale ou la région génitale peuvent être atteintes. La transmission se fait généralement par contact sexuel. Cliniquement, on observe des papules ou des plaques de couleur rose à blanchâtre, qui peuvent entraîner des excroissances en forme de chou-fleur. Chez l’homme, les verrues génitales se trouvent le plus souvent sur le corps du pénis. En outre, la région périanale, le gland du pénis, le prépuce ou l’urètre peuvent être touchés. Chez la femme, la région vulvaire est le plus souvent touchée. On trouve également des condylomes acuminés au niveau du vagin, du périnée et de la région périanale. Le col de l’utérus et l’urètre sont rarement touchés. Des récidives sont souvent observées après le traitement des verrues génitales.

Verrues génitales

Les verrues génitales, également appelées molluscum contagiosa, sont des lésions cutanées nodulaires causées par une infection virale. La transmission se fait alors par contact cutané direct d’une personne à l’autre (infection par contact). Le risque de contagion, par exemple au sein de la famille ou de la crèche/l’école, est élevé. L’évolution est généralement autolimitée, c’est-à-dire qu’il y a une régression complète en quelques mois. Les enfants âgés de deux à six ans sont le plus souvent touchés. Les enfants souffrant d’eczéma atopique, en particulier, sont sujets à des infestations prononcées. La peau sèche et les démangeaisons suivies d’un grattage entraînent souvent une dissémination des verrues (figure 4). On trouve également des mollusques chez les adultes sexuellement actifs et les personnes immunodéprimées.

Diagnostic

Le diagnostic des verrues est généralement clinique. Dans le cas des verrues vulgaires, il suffit d’un coup d’œil au dermatoscope pour voir les vaisseaux sanguins thrombosés typiques, qui sont perceptibles sous forme de points noirs (fig. 5). Typiquement, les verrues des mains et des pieds ne sont plus perméables. En cas de problèmes de diagnostic différentiel, d’atteinte particulièrement importante ou d’absence de réponse au traitement, une biopsie est utile. Le typage HPV ne doit être envisagé que dans des cas particuliers.

Le traitement des verrues

Il n’existe pas de traitement efficace à 100 % contre les verrues. C’est sans doute pour cette raison qu’il existe une multitude de méthodes de traitement – de la thérapie classique et traditionnelle aux remèdes de grand-mère et aux préparations de la médecine alternative. En raison de leur évolution souvent autolimitée, les verrues ne nécessitent pas toujours de traitement. Toutefois, lorsque les verrues se multiplient, grossissent et deviennent douloureuses ou, au contraire, gênantes sur le plan esthétique, un traitement s’impose.

L’ablation mécanique des verrues est un traitement de base utile. Cela permet d’enlever la couche supérieure afin que les traitements ultérieurs soient plus efficaces. Seule l’ablation de la cornée permet au principe actif appliqué d’atteindre la partie active de la verrue. Enfin, l’ablation de l’épine en cas de verrues plantaires permet de réduire la douleur. Une lame de scalpel ou une curette (ill. 6) conviennent à cet effet. L’ablation ne doit toutefois être effectuée qu’après avoir reçu les instructions d’un spécialiste, sinon le risque de blessure est trop important.

Il est fréquent que des cicatrices douloureuses se forment après l’ablation chirurgicale. En outre, des substances chimiques telles que des acides ou des cytostatiques entrent également en jeu. Les acides entraînent directement la destruction des tissus par un effet corrosif. En cas d’acides forts, il faut veiller à ce que les tissus sains environnants ne soient pas également détruits. Celui-ci peut être protégé par exemple avec de la vaseline. L’acide salicylique entraîne principalement la dissolution de la couche cornée (kératolyse). Les pansements contenant de l’acide salicylique, en particulier, sont bien adaptés à la kératolyse chimique (dissolution de la corne). Celles-ci sont découpées, collées et fixées directement sur la verrue. Après 12 à 24 heures, le tissu est ramolli et s’enlève facilement. Les autres acides contenus dans les produits contre les verrues sont l’acide lactique, l’acide monochloracétique ou l’acide nitrique, entre autres.

L’application d’azote liquide (cryothérapie) par pulvérisation entraîne également une destruction des tissus (fig. 7). Selon l’intensité du traitement, cette méthode peut être douloureuse. Il peut y avoir une sensibilité au toucher un ou deux jours après le traitement. La verrue ainsi traitée est beaucoup plus facile à éliminer après une cryothérapie réussie. Cette méthode peut être utilisée pour les verrues cutanées et muqueuses. Il est possible d’essayer des sprays froids disponibles sans ordonnance pour l’auto-traitement. Les températures atteintes sont toutefois inférieures à celles obtenues avec le procédé de spray ouvert à l’azote liquide.

D’autres traitements tentent de faire disparaître la verrue en stimulant les défenses naturelles de l’organisme. Cela inclut des formes d’influence psychologique.

Pour les verrues cutanées et génitales, le traitement au_{laser CO2} constitue une autre option de traitement. On obtient ainsi une coagulation des tissus ou une vaporisation des tissus. Deux à trois traitements sont souvent nécessaires, mais le taux de guérison est élevé ; certaines études font état de taux de guérison allant jusqu’à 100% [4,5]. Dans le cas du traitement des verrues vulgaires au_{laser CO2}, le temps de guérison est plus long par rapport aux autres méthodes de traitement et varie entre deux et six semaines [6]. Selon notre expérience, cette méthode ne convient qu’aux verrues extrêmement résistantes aux traitements.

À ce jour, il n’existe pas de traitement unique et efficace à 100%. L’expérience montre que les traitements des verrues doivent être personnalisés. Une combinaison de différentes méthodes de traitement (par exemple, l’ablation mécanique de la verrue, l’application d’acide salicylique et la cryothérapie) est également prometteuse. L’âge du patient joue également un rôle. Chez les enfants, on optera plutôt pour une procédure aussi indolore et facile à réaliser à domicile que possible. Certaines méthodes de traitement sont contre-indiquées chez les femmes enceintes.

En règle générale, les verrues présentes depuis moins d’un an sont plus faciles à traiter que celles qui sont présentes depuis plus d’un an au même endroit. Un traitement est recommandé dans les cas suivants : douleur, risque de propagation, risque de transformation maligne, préjudice esthétique important, demande urgente du patient.

Les complications après un traitement de verrues peuvent survenir : formation de cloques (effet secondaire parfois souhaité), inflammation, douleur, cicatrice.

Méthodes de traitement fondées sur des preuves

Bien que de nombreuses méthodes de traitement soient médicalement établies, les études contrôlées sont rares et les preuves sont incertaines pour de nombreux traitements. En 2012, une revue Cochrane sur le traitement des verrues cutanées a été publiée et a porté sur 85 études (impliquant près de 9000 patients). L’acide salicylique appliqué localement présente les meilleures preuves de succès thérapeutique. Dans cinq études randomisées et contrôlées, 73% des patients ont obtenu une guérison après six à douze semaines, contre 48% de guérison sous placebo [5]. Comparée à cette forme de thérapie, la cryothérapie est équivalente. L’application d’azote liquide (par contact ou par pulvérisation) permet de geler brièvement la verrue. Cela entraîne une lésion directe de la peau, suivie d’une nécrose. En outre, une réaction inflammatoire se produit. Le traitement est un peu douloureux et des cloques peuvent parfois se former. L’intervalle de traitement est généralement de trois à quatre semaines. La bléomycine intralésionnelle présente des preuves incohérentes, allant d’un succès thérapeutique rapide à une absence totale d’effet [7,8]. Il s’agit d’un antibiotique glycopeptidique (issu de Streptomyces verticillus) qui inhibe la division cellulaire, la croissance cellulaire et la synthèse de l’ADN. La solution de bléomycine diluée est injectée directement dans la verrue à l’aide d’une seringue fine ou d’un dispositif d’application spécial (^Dermojet®) (fig. 8). La bléomycine intralésionnelle constitue une option thérapeutique, en particulier pour les verrues plantaires réfractaires. Une nécrose se développe dans les jours qui suivent l’application. Cela peut parfois être douloureux lors de la marche. La croûte qui s’est formée est généralement éliminée au bout de 10 à 14 jours.

Méthodes de traitement alternatives

Il existe de nombreux remèdes maison. Il est courant de recouvrir les verrues de ruban adhésif, de les frotter avec une demi-gousse d’ail ou d’oignon, ou d’appliquer différents produits tels que du dentifrice, de la teinture de thuya, de l’huile d’arbre à thé, de la chélidoine ou de la propolis. Il convient de mentionner que ces remèdes de grand-mère ont probablement donné des résultats thérapeutiques chez certains patients, mais qu’aucune étude contrôlée n’a été réalisée à ce sujet. Souvent, il suffit de croire que la verrue va disparaître grâce à ce remède. Ce qui est alors très proche du procédé de la suggestion. Chez les enfants en particulier, la croyance dans le pouvoir de guérison d’une thérapie suffit souvent à obtenir la guérison de la verrue.

Le traitement des verrues anogénitales

Les verrues anogénitales peuvent également disparaître spontanément au bout d’un ou deux ans. Cependant, il est impossible de prédire si une verrue anogénitale va régresser, persister ou s’agrandir [9]. Pour éviter leur propagation et leur transmission, les verrues anogénitales doivent donc être traitées. Le traitement standard des verrues génitales est la cryothérapie, la thérapie au laser (_{laser CO2}) et le curetage/excision. Ceux-ci entraînent une destruction des tissus. La cryothérapie des verrues génitales présente des taux de guérison de 50% pour deux cycles de traitement [10]. En outre, différents traitements locaux peuvent être utilisés (podophyllotoxine, imiquimod [^Aldara®] ou une pommade à base d’extrait de thé vert [^Veregen®]). Le traitement des verrues anogénitales par imiquimod pendant 16 semaines a montré une guérison de 50% (contre 16% sous placebo) chez les hommes, et de 72% (contre 20% sous placebo) chez les femmes [11]. Mais là encore, les récidives sont fréquentes ; Diamantis et al. rapportent 19% de rechutes après trois mois [12].

Traitement des verrues génitales

En raison de leur évolution autolimitée, peu de verrues génitales ne nécessitent aucun traitement. Si nécessaire, une thérapie locale avec une solution d’hydroxyde de potassium à 10 % peut être appliquée. La solution est appliquée directement sur les calorifères une fois par jour pendant une semaine en moyenne. Dès que des rougeurs ou les premiers signes d’inflammation sont visibles, le traitement est arrêté. La guérison intervient généralement en deux à trois semaines. En cas d’infestation étendue de mollusques, un curetage sous anesthésie locale (gel de lidocaïne) est recommandé. De bonnes mesures de regraissage sont utiles à titre prophylactique.

Vaccination contre le HPV

Depuis 2006, plusieurs vaccins offrant une protection contre les papillomavirus à haut risque oncogène ont été développés. La vaccination la plus courante en Suisse est le vaccin quadrivalent (contre les HPV 6, 11, 16 et 18) ou le vaccin nonavalent (contre les types d’HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 et 58). Les types à haut risque 16 et 18, en particulier, sont responsables de plus des deux tiers des cancers du col de l’utérus [13]. Depuis l’introduction de ces vaccins, on a constaté une diminution des nouveaux cas (condylomata acuminata, dysplasie du col de l’utérus).

Messages Take-Home

• La plupart des lésions cutanées induites par l’HPV sont des lésions bénignes. Toutefois, certains types d’HPV peuvent entraîner une transformation maligne avec développement d’un cancer.
• Les verrues génitales (mollusca contagiosa) sont causées par une infection virale. Le risque de contagion est élevé. Toutefois, l’évolution est généralement autolimitée.
• Les mécanismes d’action comprennent la destruction des tissus par des mesures physiques ou par des mesures chimiques ainsi que la modulation/stimulation immunitaire.
• Pour les verrues cutanées et génitales, le traitement au_{laser CO2} constitue une autre option de traitement.
• Depuis l’introduction de différents vaccins contre les virus HPV, on a constaté une diminution du nombre de nouveaux cas (condylomata acuminata, dysplasies cervicales).

Littérature :

1. Cardoso J, Calonje E : Manifestations cutanées des papillomavirus humains : une revue. Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adriat 2011 ; 20 : 145-154.
2. Leigh I, Glover M : Cancer de la peau et verrues chez les receveurs de transplantation rénale immunosupprimés. Résultats récents Cancer Res 1995 ; 139 : 69-86.
3. Wiley D, Masongsong E : Human papillomavirus : the burden of infection. Obstet Gynecol Surv 2006 ; 61(6 Supp. 1) : S3-14.
4. Mc Burney E, Rosen D : Traitement au laser à l’oxyde de carbone de la verrucae vulgaris. J Dermatol Surg Oncol 1984 ; 10 : 45-48.
5. Mueller T, Carlson B, Lindy M : The use of carbon dioxide surgical laser for the treatment of verrucae. J Am Podiatr Med Assoc 1981 ; 70 : 136-144.
6. Combemale P, Delolme H, Dupin M : Traitement de verrues. Ann Dermatol Venereol 1998 ; 125 : 443-462.
7. Kwok CS, et al : Topical treatments for cutaneous warts. Cochrane Database Syst Rev 2012 ; Sep 12 ; 9 : CD001781. doi : 10.1002/14651858.CD001781.pub3.
8. Streit M : Verrues – Images cliniques et traitement. Forum Med Suisse 2014 ; 14(35) : 634-639.
9. Berman B, Wolf J : Le rôle de la crème imiquimod 3.75% dans le traitement des verrues génitales externes. Skin Therapy Letters 2012 ; 17 : 5-7.
10. Mi X, et al : A randomized clinical comparative study of cryotherapy plus photodynamic therapy vs. cryotherapy in the treatment of multiple condylomata acuminata. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2011 ; 27 : 176-180.
11. Edwards L, et al : Self-administered topical 5% imiquimod cream for external anogenital warts. Arch Dermatol 1998 ; 134 : 25-30.
12. Diamantis ML, Bartlett BL, Tyring SK : Safety, efficacy & recurrence rates of imiquimod cream 5% for treatment of anogenital warts. Skin Therapy Letters 2009 ; 14 : 1-3, 5.
13. Gillison ML, Chaturvedi AK, Lowy DR : HPV prophylactic vaccines and the potential prevention of noncervical cancers in both men and women. Cancer 2008 ; 113(10 Suppl) : 3036-3046.

DERMATOLOGIE PRATIQUE 2018 ; 28(3) : 27-32