Aperçu des options de traitement actuelles

Le traitement des sténoses carotidiennes est aujourd’hui interdisciplinaire et personnalisé. Les conclusions des études antérieures ne peuvent pas être transposées telles quelles à la situation actuelle, car les progrès de la médecine ont modifié les conditions marginales. Quelles sont les options thérapeutiques ? Que disent les lignes directrices actuelles ?

L’accident vasculaire cérébral (AVC) est l’une des principales causes de mortalité et de morbidité dans les pays développés. Outre les conséquences parfois graves pour les patients et leur entourage, les AVC entraînent des coûts élevés pour la société. Les données de l’Office fédéral de la statistique permettent d’estimer l’incidence des AVC à environ 16 000 cas par an [1]. Parmi celles-ci, environ 18% sont dues à des modifications athéroscléreuses des artères cérébrales extracrâniennes et, dans ce cas, principalement aux lésions du territoire carotidien. Cela signifie qu’en Suisse, entre 3000 et 5000 accidents vasculaires cérébraux par an peuvent être attribués à des sténoses de l’artère carotide interne.

Jusqu’aux années 1950, le traitement des sténoses carotidiennes reposait uniquement sur la prévention de l’accident vasculaire cérébral et la rééducation en cas de déficits neurologiques persistants. En 1954, une thrombo-endartériectomie carotidienne chirurgicale (CEA) a été publiée pour la première fois. Il n’était alors pas question de traitement fondé sur des preuves. Pendant 30 années supplémentaires, la chirurgie n’a pas prouvé sa supériorité par rapport au traitement conservateur. La situation a changé dans les années 1990, lorsque de grandes études multicentriques randomisées ont été publiées. Celles-ci ont pu apporter la preuve de la supériorité du traitement chirurgical sur le traitement conservateur, d’abord pour les sténoses carotidiennes symptomatiques (NASCET, ECST^)*, puis pour les sténoses carotidiennes asymptomatiques (ACAS, ACST^)** [2].

Bien entendu, une analyse critique exige également la prise en compte des taux de complications périopératoires, qui étaient comparativement faibles dans les études mentionnées. Des critères de sélection stricts et l’expertise des centres impliqués sont d’autres facteurs qui ont finalement été décisifs pour la reconnaissance du bénéfice prophylactique de l’ACE. Par exemple, l’American Heart Association (AHA) exige un taux de complications périopératoires démontrable (décès ou accident vasculaire cérébral dans les 30 jours suivant l’opération) de <6% pour une sténose carotidienne symptomatique et de <3% pour une sténose carotidienne asymptomatique.

Les approches thérapeutiques en mutation

En raison de l’évolution rapide de la médecine et des nouvelles connaissances en matière de pharmacothérapie, les résultats des études susmentionnées ne peuvent pas être facilement transposés à l’époque actuelle. Par exemple, à l’époque des premières grandes études randomisées, le traitement par statines ne faisait pas encore partie du concept du BMT (Best Medical Treatment). D’autre part, on fumait beaucoup plus à l’époque qu’aujourd’hui. En conséquence, l’incidence de l’accident vasculaire cérébral dans la population concernée est aujourd’hui plus faible qu’auparavant. Ainsi, une méta-analyse de 41 études [3] a révélé un taux annuel d’AVC de 2,3 pour 100 personnes avant 2000 et d’environ 1 pour 100 personnes entre 2000 et 2010. Il en résulte une réduction de 39% de l’incidence de l’AVC suite à l’amélioration du traitement médicamenteux et de l’abstinence de nicotine. Il est donc légitime de se demander si les recommandations thérapeutiques contenues dans les guidelines, qui se basent sur les études mentionnées, sont encore d’actualité. Des études supplémentaires sont nécessaires pour répondre à cette question. Dans l’étude ACST-2, qui compare BMT avec CEA ou BMT avec stent, le recrutement des patients devrait être terminé d’ici un à deux ans.

Malgré les résultats convaincants des études déjà mentionnées sur les sténoses carotidiennes asymptomatiques avec un ARR (Absolute Risk Reduction) de 7,8% pour les accidents vasculaires cérébraux dans le groupe chirurgical chez les personnes âgées de 75 ans <, la prudence est de mise en ce qui concerne les recommandations pour le traitement dans la pratique clinique quotidienne. Sur une période de 5 ans, l’étude indique que “seuls” 46 AVC peuvent être évités pour 1000 ACE. En d’autres termes, 95% des patients ont été opérés pour rien. Grâce aux progrès des traitements médicamenteux, ce chiffre pourrait même être plus élevé aujourd’hui. Idéalement, il faut sélectionner parmi les patients présentant des sténoses de haut grade ceux qui présentent des risques supplémentaires d’accident vasculaire cérébral. Cependant, les recommandations actuelles ne définissent pas précisément les patients à haut risque, car il n’existe pas encore de données évidentes à ce sujet. Il reste à voir quel nouvel algorithme de sélection des patients les études en cours fourniront. Les facteurs potentiels qui augmentent le risque d’accident vasculaire cérébral sont les infarctus silencieux au scanner/à l’IRM, la progression de la sténose, les plaques étendues, l’hétérogénéité des plaques avec une proportion élevée d’hypodensité (thrombose), l’hémorragie dans la plaque, l’exulcération de la plaque, la réserve cérébrovasculaire altérée ou l’embolisation spontanée au Doppler transcrânien [4].

Selon les directives actuelles [5], la chirurgie peut être envisagée pour les sténoses carotidiennes de haut grade asymptomatiques (>70%) si au moins un des facteurs de risque mentionnés ci-dessus est présent. Une espérance de vie d’au moins cinq ans et un taux de complications périopératoires documenté pour un accident vasculaire cérébral ou un décès <3% dans la clinique concernée sont d’autres critères qui doivent être remplis pour l’indication opératoire. Pour les sténoses symptomatiques de degré moyen ou élevé, le traitement chirurgical est systématiquement recommandé. Les sténoses symptomatiques sont celles qui entraînent un accident vasculaire cérébral (AVC) ou un accident ischémique transitoire (AIT) avec les déficits neurologiques correspondants dans la moitié controlatérale du corps, des altérations cognitives et perceptives ou une “amaurose fugace” ipsilatérale.

Chirurgie de la carotide (CEA) ou stents carotidiens en cas de sténose de haut grade ?

Au cours des dernières décennies, l’angioplastie percutanée avec implantation de stents s’est imposée en raison des résultats convaincants des études sur le traitement chirurgical, de ses limitations non rares chez les patients présentant des conditions défavorables, mais aussi en raison des complications typiques de la chirurgie. L’angioplastie, procédure peu invasive pour le traitement des pathologies vasculaires, est en plein essor depuis une trentaine d’années et a désormais dépassé en nombre les opérations ouvertes sur les vaisseaux, du moins dans les pays industrialisés. D’une part, en raison du concept séduisant de traitement mini-invasif, mais aussi sous la pression de l’industrie des technologies médicales, qui brasse des milliards et fait un travail public massif en faisant la promotion de ses produits, l’angioplastie avec stent continue d’être mise en avant, y compris dans le traitement des carotides.

La question est maintenant de savoir si les stents carotidiens apportent un avantage en cas de sténose de haut niveau et en l’absence de facteurs de risque supplémentaires (risque moyen d’AVC). Cinq essais contrôlés randomisés ont été menés à ce jour sur les stents carotidiens versus la chirurgie ouverte (CEA), avec pour objectif de répondre à cette question (Lexington, CREST-1, ACT-1, SPACE-2 et Mannheim). Une méta-analyse de ces études n’a pas montré de différence statistiquement significative dans les paramètres cibles primaires, c’est-à-dire le critère combiné de décès et/ou d’AVC jusqu’à 30 jours après l’intervention, bien qu’une tendance en faveur de l’ACE ait été enregistrée.

L’étude CREST [6], sponsorisée par la société Abbott, se distingue de ce groupe. Cette étude prospective a comparé l’ACE classique à la chirurgie de stent carotidien sur 2522 patients. Ce qui était particulièrement inhabituel dans la planification de l’étude, c’est qu’en plus du décès et de l’AVC, l’infarctus du myocarde a été déterminé comme critère d’évaluation primaire. L’ACE classique était significativement supérieure au stent en termes de prévention des AVC. Mais dès que l’infarctus du myocarde est pris en compte, il n’y a plus de différence statistiquement significative entre les critères d’évaluation primaires des deux bras de traitement. La conclusion de l’étude était que le stent carotidien était équivalent à l’ACE classique. La grande question est toutefois de savoir s’il est justifié d’inclure l’infarctus du myocarde, défini dans cette étude comme une augmentation de la troponine, comme critère d’évaluation dans l’étude, ou si cette inclusion avait pour but de donner une meilleure image du stent carotidien.

Lignes directrices actuelles et expérience clinique

Les recommandations actuelles de la Société européenne de chirurgie vasculaire concernant les indications et les procédures de traitement des sténoses carotidiennes symptomatiques sont les suivantes :

La chirurgie est généralement recommandée en cas de sténose carotidienne symptomatique de haut grade (70-99%), si l’événement remonte à six mois maximum. En cas de sténose modérée (50-69%), la chirurgie doit être envisagée. Chez les personnes âgées de >70 ans présentant une sténose symptomatique de degré moyen ou élevé, la préférence est donnée à la chirurgie (plutôt qu’au stent). Chez les personnes âgées de <70 ans présentant une sténose symptomatique, le stent peut être proposé comme alternative à la chirurgie.

En particulier pour les sténoses symptomatiques de gravité moyenne, la nature de la plaque est souvent déterminante pour poser l’indication. Une teneur élevée en calcaire et l’homogénéité des plaques indiquent une certaine “stabilité” et donc un risque plutôt faible d’embolisation cérébrale ultérieure. Avant de poser l’indication d’une intervention, il convient dans ce cas de développer d’abord le BMT. En revanche, les plaques hypodenses, athéromateuses avec ulcérations ou hémorragies, mais aussi les thrombus flottants, nécessitent une opération/intervention même en l’absence de sténose hémodynamiquement significative.

Il existe toutefois des situations dans lesquelles le stent présente des avantages évidents par rapport à la chirurgie. L’exemple classique est celui du “cou hostile” ou “cou difficile” dans le cas d’une sténose récurrente symptomatique après une CEA, une “neckdissection” ou une radiothérapie déjà effectuées. Le stent est également préféré en cas de localisation extrêmement crânienne de la sténose, car l’accès chirurgical y est difficile. Les sténoses en tandem, en particulier les sténoses intracrâniennes en aval, nécessitent souvent une angiographie cérébrale pour un examen plus approfondi. Dans un tel cas, le traitement avec stent au cours de la même séance s’impose, car on est “déjà sur place”. Il convient également de noter que la double inhibition de l’agrégation plaquettaire doit être commencée avant la mise en place du stent. C’est pourquoi, en cas de traitement anticoagulant déjà en cours (^Marcoumar® ou nouveaux anticoagulants oraux), la chirurgie est sans aucun doute la meilleure procédure. Dans le cas d’un stent, une triple anticoagulation serait associée à un risque élevé de saignement. Toutefois, si aucune des deux procédures ne présente d’inconvénients majeurs, les deux alternatives sont proposées aux patients dans la pratique clinique quotidienne.

Si l’indication de chirurgie a été posée pour une sténose symptomatique, l’intervention doit être réalisée dans les 14 jours suivant l’événement initial. Dans cette fenêtre temporelle, les patients sont mieux servis par la chirurgie que par le stent [7]. En revanche, en cas de progression des symptômes, dite “stroke-in-evolution”, l’opération doit être réalisée dans les 24 heures. En revanche, en cas de forte diminution de la vigilance ou de perte de conscience et/ou d’infarctus étendu, il convient de s’abstenir d’opérer en raison du risque de transformation hémorragique postopératoire.

En postopératoire (après CEA ou stent), les patients doivent être étroitement surveillés (unité de soins intensifs, soins intermédiaires, unité d’urgence). Il est important de contrôler systématiquement la pression artérielle (PA) avec une pression systolique cible de 140-150 mmHg. Une hypertension non contrôlée entraîne un risque d’œdème cérébral en postopératoire, qui est associé à une mortalité élevée (jusqu’à 50%). La normotonie doit également être recherchée dans les premières semaines postopératoires. Malheureusement, cette fenêtre vulnérable n’est pas définie avec précision. Malheureusement, chez les patients âgés, une normotonie stricte ne peut souvent être obtenue qu’au détriment de la qualité de vie. Les personnes concernées sont alors “fières” d’avoir la PA d’un sportif de haut niveau de 110/70 mmHg, tout en se plaignant de fatigue, de vertiges, de lassitude et d’autres symptômes associés à une hypotension relative. Si les patients ne tolèrent pas le réglage “optimal” de la pression, une pression artérielle plus élevée peut être acceptée dès deux mois après l’opération. La qualité de vie doit être ici au premier plan.

Un autre sujet très discuté est l’association possible du stent carotidien avec une détérioration de la situation cognitive suite aux micro-embolies péri-interventionnelles cliniquement inapparentes. Ceux-ci peuvent se produire pendant la manipulation des fils-guides et des cathéters et sont alors détectables à l’IRM. Dans la revue systématique actuelle de 15 études, aucune preuve n’a été démontrée que les interventions carotidiennes – qu’il s’agisse de l’ACE classique ou du stent – ont un impact sur les fonctions cognitives. Il faut cependant souligner que les études examinées n’ont pas été conçues pour répondre à cette question, avec un suivi généralement court, une faible puissance statistique, une utilisation irrégulière des dispositifs de protection ou des tests neuropsychologiques inadaptés. Il reste à voir si l’étude CREST-2 en cours, qui examine ces aspects, apportera de nouvelles informations.

Prévention des facteurs de risque

Qu’est-ce qui est encore considéré comme sûr dans la prévention et le traitement des sténoses carotidiennes ? Ce qui est sûr, c’est que le tabagisme est associé à un risque trois fois plus élevé de prévalence des sténoses de haut grade. Les dernières méta-analyses ont également démontré une multiplication par 1,5 à 2 du risque d’AVC en cas d’obésité et de diabète [8,9].

Le risque d’accident vasculaire cérébral n’est pas influencé par l’aspirine® elle-même en cas de sténose asymptomatique. Cependant, comme les sténoses carotidiennes sont associées à des pathologies cardiovasculaires, l’^Aspirine® est tout de même recommandée chez ces patients car elle réduit la probabilité d’infarctus du myocarde. L’association d’Aspirine® et de clopidogrel ne présente aucun avantage. Le clopidogrel seul n’est recommandé qu’en cas d’^intolérance à l’Aspirine®. Les statines sont également recommandées comme traitement prophylactique primaire des sténoses carotidiennes asymptomatiques, dans le but d’abaisser le LDL à <1,8 mmol/l ou à 50% de la valeur initiale [10].

Le bénéfice du traitement antihypertenseur (pression artérielle cible 140/90 mmHg) a également été clairement démontré. Une des dernières méta-analyses [11] montre une réduction relative de 45% du risque d’accident vasculaire cérébral ultérieur. Pour les diabétiques, la Société européenne de cardiologie fixe même la limite de la pression diastolique à 85 mmHg. Le diabète lui-même multiplie par deux le risque d’accident vasculaire cérébral. Et bien que le contrôle optimal de la glycémie n’ait pas non plus d’influence sur ce risque, on sait qu’il permet de réduire les complications liées au diabète.

Le dépistage des sténoses carotidiennes dans la population générale n’est pas recommandé et ne peut être envisagé que chez certains patients présentant des comorbidités associées.

Messages Take-Home

Le traitement des sténoses carotidiennes doit être défini de manière interdisciplinaire (neurologie, chirurgie vasculaire et neuroradiologie interventionnelle). Les recommandations des guidelines ne doivent pas être appliquées aveuglément. La situation individuelle du patient doit être prise en compte dans la décision thérapeutique.
Les conclusions des études précédentes ne peuvent pas être appliquées telles quelles à la situation actuelle. Les progrès de la médecine ont modifié les conditions marginales (par exemple, l’incidence des accidents vasculaires cérébraux a diminué grâce à une meilleure prophylaxie).
Les études actuelles à grande échelle (par ex. CREST-2) se penchent notamment sur la question de savoir si, en cas de sténose de haut grade, la chirurgie carotidienne (CEA) ou les stents carotidiens permettent d’obtenir de meilleurs résultats. Dans les deux cas, un suivi postopératoire est important.
En ce qui concerne la prévention, il est recommandé de contrôler les facteurs de risque (tabagisme, obésité, hypertension et hyperglycémie) et d’intervenir par des médicaments si nécessaire.

* ^NASCET = Essai nord-américain d’endartérectomie carotidienne symptomatique ; ECST = Essai européen de chirurgie carotidienne
** ACAS = Étude sur l’athérosclérose carotidienne asymptomatique ; ACST = Essai sur la chirurgie carotidienne asymptomatique

Littérature :

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