Il y a un peu plus de 20 ans, les premières transplantations cardiaques ont été réalisées à l’Hôpital de l’Île de Berne. En compagnie d’anciens patients et de collègues spécialistes, le professeur Paul Mohacsi, chef du service d’insuffisance cardiaque et de transplantation cardiaque à la Clinique universitaire de cardiologie, et le professeur Thierry Carrel, directeur et médecin-chef de la Clinique universitaire de chirurgie cardio-vasculaire, à Berne, sont revenus sur les succès et les moments émouvants de la journée du samedi 22 juin 2013. En outre, des aperçus de la recherche actuelle et des possibilités futures en matière de remplacement du cœur ont été présentés.
Les conférences ont été ouvertes par un pionnier suisse de la chirurgie cardiaque : le professeur Marko Turina, directeur émérite de la clinique de chirurgie cardiovasculaire de Zurich. Il a présenté un aperçu de l’histoire internationale et nationale des transplantations cardiaques. La première tentative d’implantation d’un cœur de chimpanzé sur un patient cardiaque a été suivie par la première transplantation mondiale d’un cœur humain au Cap en 1967. L’opération n’a eu qu’un succès de courte durée – le patient est décédé 18 jours après la transplantation. Les Suisses se sont également exercés dans ce domaine à la fin des années 1960. Les résultats ont été tout aussi décevants : le premier patient étant décédé d’une infection nosocomiale à l’hôpital peu après la transplantation, le second a été renvoyé chez lui très tôt. Cependant, deux mois plus tard, celui-ci est également décédé, probablement à la suite d’un rejet. Au niveau international, l’euphorie était retombée au début des années 1970 en raison des mauvais résultats tardifs. Ce n’est qu’avec l’exploration de la biopsie endomyocardique en tant que diagnostic de rejet en 1973 et la découverte de la ciclosporine en tant qu’immunosuppresseur en 1972 que la technique de transplantation a connu un nouvel essor. Les taux de survie se sont nettement améliorés : une enquête menée à l’hôpital universitaire de Zurich montre que cinq ans après l’opération, 73% des patients ayant subi une transplantation cardiaque sont encore en vie, et 62% cinq ans plus tard. A l’heure actuelle, le nombre de transplantations cardiaques est néanmoins en baisse, a souligné le professeur Turina, notamment parce que la Suisse dispose de moins en moins de cœurs de donneurs.
Cette tendance a été confirmée par le professeur Friedrich Eckstein, médecin-chef du service de chirurgie cardiaque, et le PD Dr Otmar Pfister, chef du service Insuffisance cardiaque/transplantation, Bâle. L’hôpital universitaire de Bâle a arrêté son programme HTX en 2006. Après une pré-évaluation et une sélection, les patients de la Suisse du Nord-Ouest sont donc transférés à l’Hôpital de l’Île pour l’implantation ou la transplantation du cœur artificiel proprement dite, où le suivi hospitalier et ambulatoire précoce et postopératoire est effectué. Le suivi à long terme est alors à nouveau assuré par Bâle.
La pénurie de donneurs appelle de nouvelles solutions
Le Dr Giovanni Pedrazzini, PD, du Cardiocentro Ticino, a illustré son exposé sur le calvaire d’une jeune patiente cardiaque par des peintures à l’huile réalisées par la jeune femme elle-même. Elle aussi a dû attendre très longtemps avant de trouver un cœur compatible. Augusto Gallino, directeur de la commission scientifique de la Fondation Suisse de Cardiologie et ancien directeur cardiologique du programme de transplantation cardiaque à l’hôpital universitaire de Zurich, voit une solution possible à ce problème à moyen terme dans la médecine régénérative, telle qu’elle est étudiée par exemple au Houston Texas Heart Institute. L’idée de base est la suivante : une décellularisation (élimination des cellules du cœur du donneur) est suivie d’une recellularisation (implantation de cellules spécifiques de l’organe du malade dans la structure de l’organe), ce qui permet à son tour de créer une nouvelle structure tissulaire avec des facteurs de croissance. Avec ce nouveau cœur, le problème du rejet serait éliminé. Les études expérimentales sur les animaux, notamment dans le domaine de la régénération du foie, sont déjà relativement avancées. Les transferts humains ne sont pas encore possibles dans un avenir prévisible.
Le Dr Michele Martinelli, médecin-chef du service Insuffisance cardiaque/Transplantation cardiaque, Berne, s’est davantage orienté vers les possibilités actuelles. Pour de nombreux patients souffrant d’insuffisance cardiaque grave, la pompe cardiaque (Ventricular Assist Device, VAD comme HeartMate II, HeartWare ou le rare CircuLite) représente une solution plausible : L’implantation, contrairement à la transplantation, peut être planifiée. D’autant plus que de tels systèmes peuvent être sélectionnés de manière optimale au cas par cas et utilisés en urgence (c’est-à-dire pour les patients de la boîte noire), même à court terme. “En fin de compte, le choix de la bonne prothèse cardiaque résulte du dialogue entre le médecin et le patient”, a déclaré le Dr Martinelli.
Défis chirurgicaux
Le PD Dr Lars Englberger, médecin-chef du service de chirurgie cardiaque, et le professeur Alexander Kadner, médecin-chef du service de chirurgie des cardiopathies congénitales à Berne, ont abordé plus en détail les défis chirurgicaux. Le processus d’implantation proprement dit peut être effectué de manière bi-atriale ou bi-cavale, mais dans tous les cas, la logistique complique les circonstances de l’opération : “Le cœur du donneur doit arriver le plus rapidement possible et intact du mort au candidat à la transplantation. La mort du donneur n’étant jamais prévisible, toutes les transplantations restent par définition des interventions d’urgence. En outre, de nombreux patients ont déjà subi plusieurs opérations préalables (par exemple des VAD), soit pour être tout d’abord inscrits sur la liste d’attente (bridge-to-candidacy), soit pour survivre jusqu’à la transplantation (bridge-to-transplant)”, explique le Dr Englberger. Le professeur Kadner a ajouté que le problème de la pénurie de donneurs était particulièrement exacerbé dans le cas des transplantations cardiaques pédiatriques, ce qui se traduit par un taux international de 25% d’enfants porteurs de VAD en tant que pont vers la transplantation.
De nouvelles voies pour la recherche
Sarah Longnus, chef de groupe à la clinique universitaire de chirurgie cardiovasculaire de Berne. Des études montrent que la fonctionnalité des cœurs de donneurs, après le décès du donneur, dépend de trois facteurs.
- Une température de 32 °C pendant l’ischémie entraîne une récupération optimisée du “rate-pressure-product-recovery” (RPP-recovery).
- “Postconditioning” (courtes interruptions pendant le début de la reperfusion : deux fois 30 s de reperfusion, 30 s d’ischémie) améliore la tolérance du greffon.
- Certains prédicteurs biochimiques et fonctionnels prédisent la fonction cardiaque ultérieure dans le nouveau corps.
Le Dr Johanna Sistonen de l’Institut de chimie clinique de l’Université de Berne a représenté le domaine de recherche de la pharmacogénomique. La réponse d’un patient à un traitement immunosuppresseur (par exemple le tacrolimus) après une transplantation pourrait dépendre, entre autres, de marqueurs génétiques (comme une mutation dans le gène CYP3A5). Les premières constatations vont dans ce sens.
Le professeur Paul Mohacsi, directeur du service d’insuffisance cardiaque et de transplantation cardiaque à la clinique universitaire de cardiologie de Berne, a confirmé la validité de la génomique également pour l’analyse et le pronostic du rejet.
Le professeur Roland Hetzer, directeur de la clinique de chirurgie cardiothoracique et vasculaire du Herzzentrum de Berlin, a clôturé le programme de formation. Pour l’avenir, il considère les systèmes de cœur artificiel comme une possibilité convaincante de pallier le manque de donneurs pour les personnes âgées souffrant de maladies chroniques. L’objectif serait de trouver une alternative à la transplantation. En revanche, pour la préservation des cœurs des donneurs, de nouveaux systèmes tels que le “Organ Care System” (OCS), qui réduit la réduction du temps d’ischémie de 376 min à 65 min en médiane, sont adaptés.
Source : “20 ans de transplantation cardiaque à Berne” Symposium d’anniversaire de l’Hôpital de l’Île de Berne, 22 juin 2013
