Arriver au diagnostic avec “Red Flags

Les maux de tête sont la deuxième cause de douleur dans le monde [1]. Trois milliards de personnes sont touchées chaque année et souvent, le diagnostic des différents types de maux de tête donne des maux de tête même aux thérapeutes. Uwe Pohl, médecin-chef au centre neuromusculaire de l’hôpital universitaire de Zurich et responsable de la consultation des céphalées de cet hôpital [2].

Pour diagnostiquer les maux de tête, il est utile de les classer en maux de tête primaires et secondaires, car les traitements sont également très différents. Les céphalées primaires sont l’expression d’une tendance persistante à souffrir de maux de tête du même phénotype ou d’un phénotype similaire, même en l’absence de facteur déclenchant et donc généralement de manière répétée. Des déclencheurs tels que le stress, la privation de sommeil ou la lumière vive peuvent avoir une influence sur la propension à ressentir de la douleur, mais ne la déclenchent pas eux-mêmes. Ils occupent généralement les thérapeutes pendant une longue période. Le défi pour ce type de maux de tête est d’éviter que la douleur ne se reproduise.

Les céphalées secondaires, en revanche, possèdent une condition sine qua non : une cause potentiellement évitable sans laquelle la douleur ne serait jamais apparue. Les déclencheurs de ce type de maux de tête agissent directement sur les récepteurs et déclenchent la douleur elle-même. Ceux-ci s’atténuent rapidement lorsque la cause n’existe plus. C’est donc la première priorité pour trouver la cause de la douleur. Toutefois, celle-ci ne peut pas toujours être demandée au patient. C’est pourquoi il est utile de procéder à une classification supplémentaire en causes interrogeables et non interrogeables (tableau 1).

Étape par étape vers le bon diagnostic

Le Dr Pohl recommande une approche systématique en 4-5 étapes :

1. Demander le phénotype, car c’est ainsi que l’on distingue les céphalées primaires.
2. Demander les déclencheurs possibles des maux de tête secondaires, car ceux-ci sont différenciés selon leur cause.
3. Interroger les drapeaux rouges pour trouver des indices de céphalées secondaires que le patient ne peut pas reconnaître comme tels.
4. Vérifier le statut neurologique. Ce n’est que lorsque l’un des quatre points indique qu’il pourrait s’agir d’une céphalée secondaire que l’on passe à l’étape finale :
5. demander des examens complémentaires. En principe, l’expert encourage une “anamnèse fondée sur des hypothèses” : dès que l’on soupçonne un certain type de maux de tête, il faut poser des questions ciblées dans cette direction. Dans ce contexte, il est de la responsabilité du thérapeute d’obtenir les informations nécessaires. Il faut suffisamment de temps et d’aide pour obtenir des déclarations importantes et correctes dans la communication compliquée avec les patients. Le Dr Pohl a cité un cas concret qu’il a rencontré en consultation :

On demande au patient s’il est particulièrement sensible à la lumière pendant la douleur (“non”) et s’il se trouve plutôt dans une pièce éclairée ou sombre (“bien sûr, dans une pièce sombre”). De même, la question de savoir ce que le patient fait pendant une crise (“prendre des médicaments”) ou s’il y a un comportement particulier (“non”) n’obtient la réponse correcte qu’après une aide supplémentaire, à savoir si le patient se couche peut-être (“oui, bien sûr, tout le monde le fait, c’est évident”).

Reconnaître les phénotypes les plus courants de céphalées primaires

Migraine : elle touche environ 20% de la population féminine et environ 10% de la population masculine. Elle se caractérise par ses cinq principaux symptômes : sensibilité à la lumière et au bruit, nausées/vomissements, fatigue, plus souvent encore : besoin de se retirer, et par un enchaînement répétitif : symptômes prodromiques avec foodcraving (d’où la mauvaise réputation du chocolat comme déclencheur de migraine), fatigue, début de sensibilité à la lumière, au bruit et aux odeurs, parfois suivi d’un besoin ou d’une rétention urinaire. Chez certains patients, l’aura suit, puis la phase de douleur s’installe avec les principaux symptômes prononcés. La migraine non traitée se transforme ensuite souvent en sommeil profond et la douleur s’estompe. Mais : des symptômes persistent à ce dernier stade, qui ne sont souvent pas perçus ou reconnus comme tels par les patients. Demandez s’il y a de la fatigue, de la lassitude, de l’irritabilité, mais aussi de l’euphorie ou une envie accrue d’uriner après le mal de tête [3].

L’aura dure au minimum 5 minutes et au maximum 60 minutes. Elle est déclenchée par une onde de dépolarisation qui se propage à travers le cortex et entraîne des troubles perceptifs variés et – c’est essentiel – évolutifs au fur et à mesure qu’ils se produisent, tels que des fortifications, des paresthésies de fourmillements, des troubles de la parole ou des vertiges [4].

Céphalées en grappe : le deuxième phénotype touche 0,04% à 0,4% de la population, les hommes deux fois plus que les femmes. Elle se caractérise par l’intensité extrême de la douleur (“suicide headache”) et se produit toujours de manière strictement unilatérale. Les camps peuvent changer, mais ne sont jamais affectés simultanément. Les crises sont épisodiques pendant 6 à 8 semaines, jusqu’à 7 à 8 fois par jour, d’une durée de 15 à 180 minutes, et en moyenne de 1 à 1,5 heure en l’absence de traitement. Ils surviennent principalement la nuit, le pic se situant à 1 heure du matin, un peu plus tôt chez les femmes. Après un tel épisode, il y a une longue pause qui peut durer un an, mais aussi toute la vie. On observe une recrudescence au printemps et en automne.

Les phénomènes autonomes (même strictement unilatéraux) constituent une particularité : larmes et écoulement nasal, derrière lesquels se trouve le réflexe trigémino-autonome, connu par exemple pour l’épilation des sourcils. Il est possible d’agir sur ce réflexe à l’aide de triptans et d’oxygène, qui le freinent très probablement. On pense en effet qu’une fois déclenché, le réflexe fait baisser le seuil de la douleur de plus en plus bas, rendant ainsi la douleur de plus en plus intense. Les patients rapportent donc des crises de douleur qui deviennent de plus en plus intenses pendant 6 à 8 minutes, puis atteignent un plateau où elles restent pour le moment. Un autre indice est le syndrome de Horner, probablement déclenché par la pression sur l’artère ophtalmique et éventuellement sur l’artère carotide interne, ce qui entraîne une lésion des fibres autonomes et provoque un myosis et/ou un ptosis temporaires ou permanents. Le lipœdème et la transpiration unilatérale du front apparaissent également.

Ce qui distingue clairement les personnes concernées des migraineux, c’est leur forte agitation. Cela peut se traduire par des mouvements répétitifs, de l’agressivité ou une automutilation massive. Un groupe exceptionnel de patients se couche malgré l’agitation. Ceux-ci répondent souvent particulièrement bien à l’indométacine.

Céphalées de tension : la plupart des gens connaissent cette douleur, appelée “featureless headache” (céphalée sans symptômes) en raison de l’absence de symptômes associés. La tête se sent comme coincée dans un étau. La douleur est oppressante, non pulsatile, d’intensité légère à modérée et n’est pas aggravée par l’activité physique. La photophobie ou la phonophobie, si elles existent, ne se manifestent que de manière isolée. Le diagnostic différentiel consiste à penser au dysfonctionnement cranio-mandibulaire (grincement des dents), qui peut être identifié par exemple par des marques de dents bien visibles sur le bord de la langue.

Limiter davantage les maux de tête secondaires avec Red Flags

Si, après une anamnèse et un examen minutieux, il n’est pas clair s’il s’agit d’une céphalée secondaire, on utilise ce que l’on appelle les drapeaux rouges. Comme un test de dépistage, ils indiquent s’il y a une forte probabilité de céphalées secondaires et si des examens complémentaires sont nécessaires. Chez les patients souffrant de céphalées d’origine inexpliquée, un signe ou symptôme de la maladie est un red flag si la céphalée secondaire est plus probable avec ce red flag que sans [5].

Toutefois, selon le Dr Pohl, la liste des red flags (aperçu 1) doit être utilisée avec prudence, car il existe trop peu d’études à ce sujet et la plupart des points sont uniquement basés sur des éminences. Les facteurs de risque tels que les points 2, 5, 11 ou 14 ne disent rien d’autre que la probabilité pré-test, mais rien sur les céphalées recherchées et ont donc le moins d’importance. Il n’en va pas de même pour les symptômes de maladies qui déclenchent à leur tour des maux de tête secondaires – il convient d’y prêter attention. Il s’agit notamment des points 1, 7, 8, 9 et 12.

Les symptômes systémiques (1) comprennent principalement la fièvre, ainsi qu’un déficit neurologique, surtout s’il est d’apparition récente. Les céphalées positionnelles (7) peuvent être dues à une pression excessive ou insuffisante du liquide céphalorachidien. Les maux de tête provoqués par les éternuements, la toux ou les efforts (8) peuvent avoir pour origine des pathologies de la fosse postérieure. En cas de douleurs oculaires répétées accompagnées de symptômes autonomes (12), vous devez également penser à juste titre à une céphalée en grappe, mais aussi à un glaucome dès la première apparition. Celui-ci présente typiquement une pupille dilatée lors de la douleur, la céphalée en grappe une pupille rétrécie (Horner). En cas d’absence de douleur pendant la consultation, demandez à l’ophtalmologiste de vérifier la pression. La surconsommation de médicaments (15), les céphalées d’un type nouveau (6) ou atypique (10) n’aident pas à choisir les examens complémentaires nécessaires.

Messages Take-Home

• Chaque fois que vous trouvez un symptôme qui ne peut pas être expliqué par le mal de tête, demandez des examens complémentaires.
• L’anamnèse est le point le plus important dans le cas des céphalées.
• Les maux de tête primaires sont classés en fonction de leur phénotype.
• Les maux de tête secondaires sont dus à une cause distincte.
• N’oubliez pas que les patients ne connaissent pas toujours ces causes. Dans de tels cas, les drapeaux rouges peuvent aider.

Littérature :

1. GBD 2017 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators : Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 1990-2017 : a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet 2018 ; 392 : 1789-1858 ; doi : 10.1016/S0140-6736(18)32279-7.
2. Forum d’experts WebUp “Update Neurology”, 06.04.2022.
3. Blau JN : Migraine : théories de la pathogenèse. Lancet 1992 ; 339 : 1202-1207 ; doi : 10.1016/0140-6736(92)91140-4.
4. Pietrobon D, Moskowitz MA : Physiopathologie de la migraine. Annu Rev Physiol 2013 ; 75 : 365-391 ; doi : 10.1146/annurev-physiol-030212-183717.
5. Pohl H : Drapeaux rouges dans les soins des céphalées. Céphalée 2022 ; doi : 10. 1111/head.14273.
6. Do TP, Remmers A, Schytz HW, et al : Red and orange flags for secondary headaches in clinical practice : SNNOOP10 list. Neurology 2019 ; 92(3) : 134-144 ; doi : 10.1212/WNL.0000000000006697.

InFo DOULEUR & GERIATRIE 2022 ; 4(1-2) : 30-31