Question : Les résultats de l’étude ENCHANTED (Enhanced Control of Hypertension and Thrombolysis) publiés jusqu’à présent montrent si une faible dose d’altéplase intraveineuse (0,6 mg/kg/KG ; dose standard 0,9 mg/kg/KG) améliore le résultat des patients atteints d’AVC ischémique et est associée à une réduction du risque de saignement.
Contexte : la thrombolyse médicamenteuse par altéplase intraveineuse à une dose de 0,9 mg/kg/KG est un traitement efficace chez les patients victimes d’un accident vasculaire cérébral ischémique aigu. Ceci malgré le risque accru d’hémorragie intracérébrale associé. Au Japon, la dose d’altéplase de 0,6 mg/kg/KG est autorisée depuis qu’une étude japonaise ouverte non contrôlée a montré un résultat clinique équivalent et un risque d’hémorragie intracérébrale plus faible [1]. D’autres études de registre asiatiques ont trouvé des résultats incohérents, des études de registre aux États-Unis ont trouvé un risque élevé d’hémorragie intracérébrale symptomatique chez les patients asiatiques traités avec une dose d’altéplase de 0,9 mg/kg/KG [2,3,4]. En raison de la perception différente du risque hémorragique de l’altéplase et de son accessibilité variable, différentes doses d’altéplase intraveineuse ont été utilisées en Asie pour traiter les accidents vasculaires cérébraux ischémiques aigus.
Patients et méthodologie : il s’agit d’une étude internationale, multicentrique, prospective, randomisée, ouverte avec évaluation en aveugle des résultats. Deux doses d’altéplase intraveineuse, administrées dans les 4,5 heures suivant le début des symptômes, ont été comparées dans le traitement de patients victimes d’un accident vasculaire cérébral ischémique aigu.
Résultats : L’étude n’a pas montré de non-infériorité (p=0,51) entre la dose faible d’altéplase [53,2% (855/1607)] et la dose standard d’altéplase [51,1% (817/1599)] en termes de décès et d’invalidité à 90 jours (rapport de cotes 1,09 ; intervalle de confiance à 95% 0,95-1,25). Seule l’analyse des scores ordinaux de l’échelle d’incapacité de Rankin modifiée n’était pas significativement inférieure à l’altéplase à faible dose (p=0,04, rapport de cotes commun non ajusté 1,0 ; intervalle de confiance 0,89-1,13). Une réduction significative (p=0,01) des hémorragies intracérébrales symptomatiques (1% vs. 2,1%) et des événements fatals dans les 7 jours (0,5% vs. 1,5%) a été observée dans le groupe alteplase à faible dose. Il n’y a pas eu de taux de décès significativement plus élevé à 90 jours dans le groupe dose standard (10,3% vs 8,5 ; p=0,07).
Conclusion des auteurs : une dose d’altéplase de 0,6 mg/kg/KG ne s’est pas révélée inférieure à la dose standard de 0,9 mg/kg/KG en termes de décès et d’invalidité à 90 jours. Dans le groupe altéplase à faible dose, moins de patients ont subi une hémorragie intracérébrale symptomatique. Les biais d’échantillonnage incluent l’inclusion de patients présentant principalement des déficits neurologiques légers et un temps de latence élevé avant la randomisation par rapport aux autres études. La forte proportion d’Asiatiques inclus remet en question la généralisation des données.
Commentaire : Cette grande étude randomisée, basée sur le concept de non-infériorité, présente des données solides de groupes bien appariés. Les données sur les résultats sont disponibles pour 97,2% des patients et sont disponibles en aveugle. L’étude a inclus 63,2% d’Asiatiques, 38% de femmes et 14% de >80 ans. 3,8% des patients ont bénéficié d’un traitement endovasculaire complémentaire et 1/6 ont présenté une occlusion vasculaire proximale. L’hémorragie intracérébrale a entraîné une mort rapide. Après 90 jours, la mortalité était comparable dans les deux groupes. Dans les sous-groupes prédéfinis (y compris la comparaison Asiatiques vs. non-Asiatiques), le décès et l’invalidité ne se sont pas non plus révélés différents ; mais avec une faible puissance statistique. L’étude permet de conclure qu’en tenant compte des bénéfices et des risques, il n’existe pas de preuves convaincantes en faveur de l’utilisation d’une faible dose d’altéplase chez les Asiatiques ou d’autres groupes de population.
Littérature :
- Yamaguchi T, et al : Alteplase at 0,6 mg/kg for acute ischemic stroke within 3 hours of onset : Japan Alteplase Clinical Trial (J-ACT). Accident vasculaire cérébral 2006 ; 37 : 1810-1815.
- Ramaiah SS, Yan B : Low-dose tissue plasminogen activator and standard-dose tissue plasminogen activator in acute ischemic stroke in Asian populations : a review. Cerebrovasc Dis 2013 ; 36 : 161-166.
- Chao A-C, et al : Différentes doses d’activateur tissulaire du plasminogène recombinant pour les attaques aiguës chez les patients chinois. Accident vasculaire cérébral 2014 ; 45 : 2359-2365.
- Menon BK, et al : Risk score for intracranial hemorrhage in patients with acute ischemic stroke treated with intravenous tissue-type plasminogen activator. Accident vasculaire cérébral 2012 ; 43 : 2293-2299.
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2016 ; 38
