Atteindre l’objectif grâce à un traitement adapté à chaque étape et à l’éducation des patients

La mise à jour du guide en langue allemande sur le traitement de la dermatite atopique (DA) est basée sur le guide EuroGuiDerm et a été enrichie de plusieurs nouveautés importantes. La MA étant une maladie inflammatoire chronique souvent récidivante et son traitement adéquat nécessitant une certaine adhésion au traitement, l’information et l’instruction des patients revêtent une importance capitale.

“Il est important d’expliquer aux patients les mécanismes de la pathologie afin que le sens et le but des mesures thérapeutiques soient compris”, explique le professeur Dagmar Simon, médecin-chef, Clinique universitaire de dermatologie, Hôpital de l’Île, Berne [1]. Selon l’âge des enfants concernés, il est important d’impliquer les parents/personnes qui s’occupent d’eux. Les deux mécanismes pathologiques les plus pertinents pour le traitement de la dermatite atopique (DA) sont le défaut de barrière et l’inflammation de type 2. “La dermatite atopique reste un diagnostic clinique”, a constaté le professeur Simon [1]. Les critères de classification de Hanifin et Rajka, établis depuis des années, ou les critères du UK Working-Party font toujours autorité [4,5]. La DA se manifeste cliniquement par des lésions cutanées eczémateuses récurrentes, une xérodermie, un érythème, une lichénification, une desquamation. excoriations et également des lésions suintantes. Les manifestations cutanées peuvent varier considérablement d’une personne à l’autre, en fonction du stade et de l’âge. Alors que le visage est souvent touché chez les nourrissons, les lésions cutanées s’étendent ensuite aux extrémités et au tronc. Chez les jeunes enfants et les enfants d’âge préscolaire, les foyers d’eczéma sont souvent accentués par les flexions et apparaissent principalement au niveau du creux des genoux, des plis des coudes, du cou, mais aussi de la nuque, du visage (en particulier des paupières), du dos des pieds et des mains. A l’âge adulte, outre les grands plis articulaires, le visage et le cou sont préférentiellement touchés [1].

Réponse immunitaire de type 2 et cercle de grattage des démangeaisons

La physiopathologie de la MA est liée à une interaction complexe de facteurs génétiques, de déficits de barrière, d’une maladie de type 2 et d’une maladie génétique.
et des facteurs environnementaux [6]. La dysrégulation immunitaire est principalement due aux cellules T helper 2 (Th2).

et les cytokines qu’elles produisent, notamment l’interleukine (IL)-4 et l’IL-13. La réaction Th2 est associée à des niveaux élevés d’IgE et à des réponses immunitaires éosinophiles [7]. De plus, les cytokines Th2 renforcent encore la barrière cutanée déjà perturbée dans la MA, ce qui peut notamment favoriser la pénétration d’agents irritants. Des études montrent que le microbiote cutané contribue à la régulation des réponses immunitaires [8]. Une présence accrue de Staphylococcus aureus est corrélée à la sévérité de la MA [9]. Le TSLP peut à son tour stimuler les neurones sensoriels impliqués dans l’induction des démangeaisons [10]. Cela peut créer une boucle de rétroaction dans laquelle les dommages mécaniques causés par le grattage entraînent une régulation élevée de l’expression de TSLP [11]. “Les démangeaisons sont un symptôme majeur de la MA”, a souligné l’intervenante [1]. Les symptômes de prurit peuvent entraîner des troubles du sommeil. En outre, les patients atteints de la MA souffrent souvent de comorbidités atopiques [2,3].

Risque de “marche atopique

Par définition, l’atopie est une hypersensibilité de la peau et des muqueuses aux facteurs environnementaux ou aux agressions quotidiennes de nature mécanique, chimique et immunologique [12–14]. La plupart du temps, la DA précède les autres maladies atopiques. Parmi ces dernières, outre la rhinite/rhinoconjonctivite allergique et l’asthme bronchique, on compte souvent les allergies alimentaires médiées par les immunoglobulines (Ig)E et l’œsophagite à éosinophiles [12–14]. Les patients atteints de DA pédiatrique (“early-onset” AD) sont particulièrement exposés à une “marche atopique”. Les mécanismes exacts qui conduisent au développement de comorbidités atopiques chez les patients atteints de la MA n’ont pas encore été entièrement élucidés. Mais on sait désormais que de nombreuses sous-populations de lymphocytes T et de cytokines impliquées dans la physiopathologie de la DA jouent également un rôle important dans d’autres maladies atopiques [15–17]. En ce sens, l’inflammation cutanée peut contribuer à une sensibilisation allergique systémique chez [18,19].

Traitement par étapes

Le traitement de la MA doit être adapté à l’âge, à l’évolution de la maladie, à la localisation des lésions et à la souffrance du patient [20]. Il est recommandé de suivre un traitement progressif adapté à l’expression clinique. Par ailleurs, il est conseillé d’éviter les facteurs de déclenchement individuels [20,21]. “L’éducation des patients est vraiment importante”, a souligné le professeur Simon [1]. Il a été démontré que l’adhésion peut être améliorée par des plans de traitement et des instructions adaptées au patient.

Soins de base : outre l’évitement des facteurs de provocation et des allergènes pertinents, le traitement de base de la DA consiste principalement en l’application régulière de topiques hydratants et relipidants, contenant par exemple de la glycérine ou de l’urée [20]. Il faut toujours appliquer des émollients, en particulier après la douche ou le bain. “Le traitement de base est très important – même si les patients reçoivent un traitement systémique, des émollients doivent être appliqués régulièrement”, a expliqué l’intervenante [1].

Traitement anti-inflammatoire topique : pour les eczémas légers à modérés, les corticostéroïdes topiques (TCS) sont le premier choix. Le professeur Simon recommande l’utilisation de TCS de classe II (par ex. méthylprednisolone, prednicarbate) ou de classe III (par ex. mométasone) [1]. Commencer par une fréquence de 1× par jour et, lorsque les symptômes se sont améliorés, soit suivre le schéma de tapering (1× tous les deux jours, 1× tous les trois jours), soit passer directement au traitement d’entretien (2×/semaine). Les TCS entraînent un début d’action plus rapide que les inhibiteurs topiques de la calcineurine (TCI). Par conséquent, les TCS sont considérés comme un traitement de première ligne en cas d’exacerbation aiguë. Toutefois, l’utilisation des TCS doit être limitée dans le temps ou intermittente afin d’éviter l’atrophie cutanée comme effet secondaire potentiel [20]. Les TCI (tacrolimus, pimécrolimus) peuvent être utilisés en seconde ligne comme alternative topique. Dans les régions sensibles, les TCI sont éventuellement préférables aux TCS. La fréquence d’application recommandée pour le TCI est initialement de 2×/jour. Dans le cadre d’un traitement d’entretien proactif, on peut ensuite passer à une application 2×/semaine, comme pour les TCS. “Un traitement topique est suffisant pour la plupart des patients, mais dans les cas plus graves, un traitement systémique doit être envisagé”, a-t-elle ajouté [1].

Luminothérapie : selon la ligne directrice, le traitement par photothérapie (UVA-1, UVB à bande étroite) peut être envisagé dans les phases aiguës de la maladie chez les patients >18 ans présentant des lésions modérées ou sévères de la MA.

Traitement systémique : si l’eczéma n’est pas suffisamment traité par les traitements topiques/la photothérapie, l’utilisation de médicaments systémiques doit être envisagée [20]. En Suisse, pour obtenir une prise en charge par l’assurance maladie, il est nécessaire d’utiliser un traitement systémique conventionnel avant de pouvoir passer à un traitement par des médicaments biologiques ou des inhibiteurs de JAK (JAK-i).

Médicaments systémiques conventionnels : La ciclosporine est le représentant le plus fréquemment utilisé de ce groupe de médicaments [20,22]. L’azathioprine et le méthotrexate sont moins souvent utilisés. Selon la ligne directrice, les immunosuppresseurs conventionnels ne doivent être utilisés que comme traitement à court terme ou intermittent et en évaluant les risques d’effets secondaires possibles.
Les médicaments biologiques : Actuellement, deux anticorps monoclonaux sont disponibles pour le traitement de la DA modérée à sévère. Dupilumab (Dupixent®) est autorisé en Suisse depuis 2019 [22,23]. En conséquence, il existe déjà de nombreuses données empiriques sur cet agent immunomodulateur. Le dupilumab se lie à la sous-unité alpha du récepteur de l’IL-4 (IL-4Rα), bloquant ainsi la liaison au récepteur de l’IL-4 et de l’IL-13 [24,25]. Le médicament biologique est généralement très bien toléré et peut désormais être utilisé chez les adolescents et les enfants (à partir de 6 mois) [22]. Les effets secondaires les plus fréquents sont des réactions locales au site d’injection et des conjonctivites. L’intervenante précise qu’ils se traitent généralement bien à l’aide de gouttes ophtalmiques ; le cas échéant, il faut envisager d’adresser le patient à un ophtalmologue [1]. Avec le tralokinumab (Adtralza®), qui a été autorisé en Suisse en 2022, un autre médicament biologique est disponible pour le domaine d’indication de la MA [22,23]. La bonne efficacité et la sécurité du tralokinumab ont désormais été confirmées à long terme. Alors que dans l’UE, ce médicament biologique peut également être utilisé pour les adolescents, l’autorisation officielle en Suisse se limite actuellement aux patients AD de plus de 18 ans (état de l’information 04.03.2024) [22,23].
Les inhibiteurs de JAK : Les JAK-i inhibent, avec une sélectivité variable, la transduction du signal des cytokines pro-inflammatoires au niveau intracellulaire et empêchent ainsi la transduction du signal de différents récepteurs situés en amont. Le premier représentant de la classe des JAK-i à avoir été autorisé dans la MA a été le baricitinib (Olumiant®) [22]. Plus tard, les autorisations de mise sur le marché de l’upadacitinib (Rinvoq®) et de l’abrocitinib (Cibinqo®) ont suivi [22]. Les trois substances inhibent JAK-1 et le baricitinib inhibe également JAK-2. Jusqu’à présent, les JAK-i ne sont autorisés que pour les patients adultes atteints de la MA [22]. Il s’agit de médicaments dont le début d’action est très rapide, bien que le profil de sécurité général des JAK-i fasse l’objet de controverses. Il existe un consensus sur le fait que certaines précautions doivent être prises. Des alternatives thérapeutiques doivent être envisagées, en particulier chez les patients présentant certaines maladies préexistantes (par ex. maladies cardiovasculaires) ou des facteurs de risque (par ex. risque accru de thromboembolie veineuse) ainsi que dans le groupe d’âge des plus de 65 ans, et les maladies infectieuses chroniques doivent être exclues avant le début du traitement. Il convient toutefois de noter que les mises en garde figurant dans l’information professionnelle sont basées sur des données d’études menées chez des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde et ne sont que partiellement transposables au domaine d’indication de la MA. Les mesures complètes de dépistage et de suivi sont décrites en détail dans la ligne directrice [20].

Congrès : Allergy & Immunology Update

Littérature :

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