Si l’on part du principe que la beauté va de pair avec des proportions harmonieuses, il est compréhensible que la reconstruction mammaire soit très tendance chez les femmes. Les implants remplis de silicone ou de sérum physiologique sont la méthode la plus courante. Mais de plus en plus souvent, les femmes ont peur des implants clairement visibles ou palpables et demandent une alternative “naturelle”. Le lipofilling en soi et le lipofilling mammaire en particulier font partie depuis de nombreuses années du top 5 mondial des interventions de chirurgie esthétique et se sont établis depuis longtemps parmi les opérations de chirurgie esthétique.
Le désir de se sentir bien dans son corps est probablement l’un des besoins fondamentaux de tout être humain. Mais pourquoi est-il important pour nous de correspondre à l'”idéal de beauté courant” ? Des études de psychologie du développement nous apprennent que les bébés sourient déjà plus souvent aux “belles personnes”. Dans notre société actuelle, nous assimilons les belles personnes à des attributs tels que : Santé, attractivité, meilleure performance, survie assurée et reproduction accrue. Nous leur faisons confiance pour obtenir de meilleurs emplois, une plus grande richesse et un meilleur niveau de vie.
Mais qu’est-ce qui est fondamentalement beau ? L’idéal de beauté varie d’un pays à l’autre et a considérablement évolué au cours des derniers millénaires. Un calcul mathématique nous donne “le nombre d’or” de Léonard de Vinci, qui a calculé le standard universel de la beauté avec une proportion de 1:1,618. Si l’on part du principe que la beauté va de pair avec des proportions harmonieuses, il est compréhensible que la reconstruction mammaire soit très tendance chez les femmes. Les implants remplis de silicone ou de sérum physiologique sont la méthode la plus courante pour modifier les proportions de manière permanente. Mais de plus en plus souvent, les femmes ont peur des implants clairement visibles ou palpables et demandent une alternative “naturelle”. Le souhait de faire paraître sa poitrine à nouveau plus grosse et plus rebondie d’un demi à un bonnet par intervention peut être réalisé de manière simple et facile : l’augmentation mammaire permanente avec de la graisse autologue !
Le lipofilling en soi, comme celui des seins féminins en particulier, fait partie depuis de nombreuses années du top 5 mondial des interventions de chirurgie esthétique et s’est établi depuis longtemps parmi les opérations de chirurgie esthétique.
Histoire
L’histoire du lipofilling a commencé en 1893 avec le chirurgien allemand Dr. Gustav Neuber. Deux ans plus tard, c’est le Dr Vincenz Czerny qui a transplanté pour la première fois un lipome pour la reconstruction mammaire, suivi par de nombreux autres collègues qui ont développé l’intervention de comblement par graisse autologue. En 1985, le Dr Jeffrey Klein a introduit l’anesthésie locale tumescente, qui est considérée comme l’une des plus grandes avancées dans le développement de la liposuccion.
Cependant, lorsque le Dr Mel Bircoll a publié son expérience et ses résultats en 1987, la Société américaine de chirurgie plastique a interdit la transplantation de graisse autologue pour l’augmentation mammaire pendant des années (1987-2008). Cela était dû à la fois aux résultats, malheureusement peu spectaculaires à l’époque, et aux limites radiologiques et diagnostiques permettant de distinguer clairement les nécroses graisseuses du cancer du sein. Il a fallu 20 ans et les travaux de nombreux autres collègues renommés (Dr R. Khouri, Dr S. Coleman, Dr S. Spear ou Dr G. Rigotti, entre autres) pour lever cette interdiction et faire évoluer la reconstruction mammaire par graisse autologue vers une intervention établie, standardisée et sûre. L’une des publications les plus importantes est “Fat grafting to breast revisited : safty and efficancy” de Coleman [1]. Ces nombreuses études ont servi de base à la “Fat Graft Task Force” mise en place en 2009 par la Société américaine de chirurgie plastique et reconstructive, qui a conclu que les résultats du lipofilling variaient en fonction de la technique et de l’expérience du chirurgien, mais qu’il n’y avait aucune preuve d’un risque accru de cancer du sein associé au lipofilling mammaire.
Les résultats radiologiques après lipofilling du sein ont notamment été répertoriés dans une publication de Carvial et Patino [2]. Parmi les résultats les plus fréquents, on trouve des microcalcifications bilatérales éparses bénignes, des kystes huileux radio-transparents. Chez 3 patientes sur 20, l’accumulation de microcalcifications a entraîné une classification BIRADS III. Il existe désormais des centaines d’études qui considèrent que l’intervention est sans danger. Confondre une calcification avec un carcinome intraductal, par exemple, est aujourd’hui exclu grâce aux possibilités offertes par l’échographie, la mammographie, l’IRM et le scanner, et les biopsies éventuellement nécessaires. Ce n’est pas seulement la technique d’implantation de la graisse autologue qui a changé, passant d’une simple injection en bolus avec des nécroses centrales massives qui pouvaient être visualisées radiologiquement à une technique en éventail tridimensionnel. Bien entendu, les appareils utilisés dans les cabinets et instituts de radiologie se sont eux aussi considérablement améliorés, rendant le diagnostic des tumeurs bénignes et malignes du sein plus sûr. Le fait que la reconstruction mammaire avec de la graisse autologue (fig. 1) soit aujourd’hui couramment pratiquée pour reconstruire le sein après une tumeur est également un indicateur de la sécurité de l’intervention, même si cela doit toujours se faire en étroite collaboration avec le radiologue et l’oncologue traitants.

Les faits : Tissu adipeux
Les adipocytes font partie des plus grandes cellules de l’organisme, avec un diamètre de 50 à 150 μ, sachant qu’il y a 500 à 1000 adipocytes dans 1 mm3 de tissu adipeux. Lorsque nous transplantons du tissu adipeux, il faut garder à l’esprit que nous ne transplantons pas des cellules adipeuses isolées et pures, mais qu’il s’agit d’un “tissu dynamique”, composé en outre de fibroblastes, de cellules endothéliales, de préadipocytes, de cellules souches, etc. Cela explique en principe le potentiel régénérateur élevé du lipofilling, que nous pouvons aujourd’hui constater sans aucun doute pour le remplacement de volume (atrophies, etc.) ou pour l’amélioration de la fonction (par ex. injection dans les articulations (off label) ou le traitement des cicatrices).
Des aliquotes jusqu’à 1 mm de diamètre peuvent survivre dans le sein après le lipofilling – elles se connectent au système vasculaire et “poussent”. En revanche, si l’on injecte des morceaux de tissus plus gros (plus de 2 mm de diamètre), on observe des nécroses centrales et des effets secondaires qui peuvent être représentés radiologiquement par des kystes, des calcifications et des nécroses, par exemple.
En revanche, la question de savoir à partir de quels sites nous prélevons la graisse autologue pour la transplanter est toujours controversée. A mon avis, cela dépend beaucoup de la silhouette de la patiente – ai-je en face de moi une femme avec en principe plusieurs “zones à problèmes” et donc suffisamment de graisse autologue ou la patiente est-elle de constitution délicate et il faut presque chercher la graisse autologue dans les différentes zones.
Dans le premier cas, il faut en tout cas veiller à ce que les proportions de la patiente soient les plus harmonieuses possibles après l’intervention, comme nous l’avons mentionné au début. Pour cela, un entretien consultatif et une analyse de l’ensemble du corps sont indispensables. Il faut donc considérer au cas par cas si la patiente bénéficie d’une aspiration de la culotte de cheval ou plutôt des hanches et de l’abdomen.
Indication
Pour celles qui ne veulent pas d’implants pour augmenter leur poitrine, mais qui souhaitent une reconstruction mammaire naturelle, l’implantation de graisse autologue permet souvent de réaliser ce souhait. Le lipofilling est utilisé pour une augmentation légère à modérée d’une petite poitrine ou d’une poitrine relâchée après une perte de poids. Bien entendu, il est également possible de compenser une asymétrie existante ou de masquer les limites de l’implant qui se dessinent avec de la graisse autologue. Si, pour diverses raisons, un implant doit être retiré, le lipofilling peut être utilisé pour redonner au sein le volume nécessaire. Cependant, dans ces cas, 3 à 4 interventions sont souvent nécessaires pour obtenir un bon résultat.
Comme nous l’avons déjà mentionné, la reconstruction mammaire avec de la graisse autologue s’est également établie depuis longtemps dans le cadre de la reconstruction après résection d’une tumeur ou d’une ablation du sein.
Avantages et inconvénients
Le plus grand avantage du lipofilling est qu’il s’agit d’un matériau autologue et donc d’un “filler” aux propriétés idéales, sans potentiel allergique. Parallèlement, la liposuccion d’une “zone à problème” améliore durablement les proportions corporelles des patientes.
L’intervention en elle-même est peu invasive, peut facilement être réalisée en ambulatoire et guérit pratiquement sans cicatrices visibles (figures 2 et 3). La graisse autologue est simplement introduite dans le sein à l’aide d’une canule d’environ 1 mm d’épaisseur et les points d’incision pour le prélèvement de la graisse ne sont généralement que de quelques mm. C’est ce qu’apprécie la majorité des femmes, car pour répondre aux attentes de la plupart des patientes, des séances répétées sont généralement nécessaires. Si l’on part du principe que l’on peut obtenir une demi-taille de bonnet ou une taille de bonnet par intervention, nos patientes sont généralement satisfaites du résultat à long terme après la deuxième intervention et reconnaissantes de ne pas avoir eu à subir une anesthésie générale pour cela.

Mais il n’y a pas d’intervention chirurgicale sans inconvénients : Il y a bien sûr des patientes qui souhaitent une augmentation mammaire, mais chez lesquelles nous ne pouvons pas prélever suffisamment de graisse autologue pour réaliser un lipofilling efficace en raison d’un manque de dépôts de graisse sur le corps, ou chez lesquelles les attentes de la patiente sont irréalistes.
En outre, comme pour toute intervention chirurgicale, il y a une courbe d’apprentissage et l’intervention, réalisée sous anesthésie locale tumescente (ALT), nécessite beaucoup de temps et de personnel. Mais même si l’on a déjà effectué de nombreuses opérations, les contrôles radiologiques de l’évolution révèlent toujours les images et les résultats décrits ci-dessus. Pour certaines femmes, cela peut devenir une épreuve psychologique, malgré une information préalable.

Le “taux de croissance” de la quantité de graisse autologue injectée dépend de plusieurs facteurs. Il n’est toutefois pas possible de prédire avec exactitude la quantité de graisse qui va réellement augmenter. C’est évidemment un inconvénient majeur par rapport à l’utilisation d’implants. L’expérience montre que les patientes qui consomment de la nicotine après l’intervention, par exemple, ou qui commencent directement un régime, obtiendront un moins bon résultat. Nous vous recommandons donc vivement de renoncer à la nicotine avant l’intervention !
Résultats
On entend régulièrement dire que les résultats de l’intervention sont variables et imprévisibles. En fait, la comparaison n’est pas facile si l’on se réfère à la littérature sur le sujet : Le taux de survie des adipocytes y est de 15-83% ( !). Les différentes publications ne permettent toutefois que difficilement une comparaison, car le résultat dépend de différents facteurs : l’aspiration elle-même, le traitement, le type de réinjection ou, par exemple, les différents traitements préalables et postérieurs des patients.
Dès la première étape chirurgicale, la liposuccion, il existe de nombreuses méthodes différentes de liposuccion. Si certaines cliniques, centres ou cabinets médicaux préfèrent la liposuccion assistée par hydrojet (WAL), de nombreux collègues pratiquent la liposuccion assistée par puissance (PAL). Outre les différentes méthodes, le médecin traitant dispose également de différents appareils d’aspiration établis sur le marché. Pour les petites régions, il est également possible de recourir à l’aspiration manuelle par seringue. Si l’on part donc du principe qu’aucune méthode d’aspiration spécifique ne s’est imposée, mais que la reconstruction mammaire par injection de graisse autologue est réalisée différemment selon les cabinets et que les résultats sont satisfaisants, l’expérience et la courbe d’apprentissage du praticien sont manifestement les facteurs les plus importants pour obtenir un bon résultat.
En outre, il faut toujours veiller à minimiser les dommages causés aux cellules adipeuses à chaque étape ! Une faible contrainte mécanique lors de l’extraction de la graisse en adaptant le vide d’aspiration, l’utilisation de canules d’aspiration douces telles que diverses canules multi-trous à petite lumière, un traitement prudent et une réinjection tridimensionnelle régulière en forme d’éventail des cellules graisseuses devraient toujours avoir la priorité absolue.
Le point mentionné de “traitement prudent” de la graisse autologue lors du remplissage de seringues stériles offre également un large débat. Si l’on regarde la littérature, 31% des collègues ont misé sur une simple séparation par gravité des cellules adipeuses aspirées de l’anesthésie locale et du matériel cellulaire détruit, par exemple, aspirés en même temps. Environ le même nombre de collègues (30%) centrifuge la graisse autologue prélevée avant la réinjection et environ un quart lave et filtre le lipoaspirat avant le traitement. Le reste est composé d’autres techniques ou d’aucune manipulation. En Autriche, le traitement enzymatique de routine pour obtenir une grande quantité de cellules souches ne s’est pas imposé ou n’est proposé que de manière isolée par des collègues. Cela s’explique d’une part par le coût nettement plus élevé pour la patiente et d’autre part par le fait que le cadre légal de la manipulation et de la réinjection de tissus est devenu plus strict et difficilement applicable dans un cabinet médical/une clinique. Cependant, les résultats de l’intervention sont très satisfaisants, même sans l’ajout de cellules souches supplémentaires (fig. 4 et 5) !


Comme nous l’avons déjà mentionné, l’endroit où nous pouvons obtenir la graisse autologue “la plus durable” fait également l’objet de discussions régulières entre experts. Beaucoup ont tendance à prélever préférentiellement à l’intérieur des genoux ou de la graisse sur le ventre. En revanche, je n’ai personnellement pas de préférence, mais je m’adapte à la situation des patientes. Le grand avantage de l’harmonie des proportions du corps est pour moi l’un des plus grands avantages de l’intervention, en plus de l’objectif premier de l’augmentation mammaire. Si les patientes ont des “zones à problèmes”, nous discutons avec elles de la région du corps où la liposuccion doit être pratiquée. Que ce soit le ventre, la taille, les bras ou les jambes, cela dépend de chaque femme. S’il y a suffisamment de graisse autologue pour deux interventions, la patiente peut se réjouir d’une amélioration durable de sa silhouette globale.
Nous voyons un cas particulier chez les patientes atteintes de “lipohyperplasia dolorosa”. Dans mon cabinet, nous nous sommes spécialisés dans le traitement chirurgical de cette maladie. Dans le cas de cette hyperplasie et hypertrophie des cellules graisseuses (appelée couramment “lipœdème”), les femmes souffrent d’une disproportion douloureuse des extrémités, en constante augmentation, due à une augmentation génétique du tissu adipeux aux extrémités, alors que le haut du corps est généralement extrêmement mince. Au cours de plusieurs interventions, les patientes subissent souvent une liposuccion de 2 à 8 litres afin de soulager les symptômes (douleurs à la pression, au toucher, tendance aux hématomes, limitation des mouvements, etc. Dans le cadre d’un congrès international sur le “lipœdème” qui s’est tenu à Vienne en 2017, la question de savoir si cette graisse “malade” peut ou doit également être utilisée pour la reconstruction mammaire a été ouvertement débattue. Seul un collègue s’est opposé à l’époque à son utilisation, la grande majorité d’une centaine de collègues, dont je fais partie, ne voient aucune contre-indication à l’utilisation de cette graisse pour la reconstruction mammaire.
Examen/information
Lorsque la patiente vient consulter pour une “augmentation mammaire par injection de graisse autologue”, il faut bien sûr commencer par déterminer avec précision l’indication et les attentes. Comme pour toute intervention médicale, les antécédents médicaux et toutes les contre-indications possibles sont examinés. En particulier pour les opérations esthétiques, qui sont soumises en Autriche à la ÄsthOpG (loi sur les opérations esthétiques, depuis janvier 2013), une information particulièrement détaillée doit être fournie, de préférence avec des formulaires d’information standardisés. Dans notre cabinet, toutes les patientes reçoivent le “Diomed-Bogen”, ainsi qu’une brochure d’explication spéciale, très complète et adaptée à l’intervention, dans laquelle tous les détails sont à nouveau abordés en fonction de l’intervention, et le “OP-Pass”, obligatoire en Autriche.
Traitement
Comme nous l’avons mentionné, la réalisation du lipofilling varie d’un confrère à l’autre. Je vais donc aborder ici l’intervention telle qu’elle est pratiquée en ambulatoire dans notre cabinet.
La préparation préopératoire comprend, pour les patients ASA1, une mammographie récente, des résultats sanguins (hémogramme rouge et blanc, coagulation) et une protection per os de routine avec un antibiotique (Augmentin®-pénicilline et acide clavulanique) pendant une semaine, commencée la veille de l’opération. (La prophylaxie de la thrombose est commencée le premier jour postopératoire avec une héparine de bas poids moléculaire par voie sous-cutanée).
Juste avant l’intervention, après avoir vérifié tous les résultats et les consentements, on procède uniquement à une sédation per os avec 6 mg de Lexotanil, à la documentation photographique exacte et à la pose d’une voie veineuse. Ensuite, l’endroit du prélèvement de graisse ainsi que le sein sont marqués, ce qui est également documenté précisément par des photos, lavés stérilement et recouverts. L’intervention est réalisée dans mon cabinet en ambulatoire sous anesthésie locale pure (ALT), en utilisant le mélange de Klein, sans cortisone (1000 ml de NaCl plus 50 ml de Xylanest purum 1%® plus 1 ml de Suprarenin® plus 10 ml de NaBic 8,4%). L’injection de l’anesthésie prend environ 30 à 60 minutes et est réalisée dans mon cabinet par une infirmière de bloc opératoire spécialement formée à l’aide d’une pompe d’infiltration et d’une aiguille de 20G. Après un temps de pose d’environ 30 minutes, j’aspire la graisse autologue avec le système PAL (Power Assisted Liposuccion) (Microair®) à l’aide de canules multi-trous de 3 mm.
La graisse autologue prélevée est laissée au repos pendant environ 20 minutes pour être séparée de l’anesthésie locale partiellement aspirée en même temps, puis lavée avec du sel de cuisine avant d’être conditionnée dans 20 seringues Luer Lock de 5 ml. L’utilisation de petites seringues réduit la pression sur les cellules adipeuses lors de la réinjection et permet une application uniforme.
Celle-ci est réalisée dans mon cabinet à l’aide d’une canule Tulip®de 1 ,2 mm selon une technique de tunnel tridimensionnel afin de réimplanter la graisse autologue de manière uniforme. L’avantage est sans aucun doute la technique d’injection sans cicatrice. Pour introduire la canule émoussée, il suffit de ponctionner la peau avec une aiguille de 20G.
Selon la taille du sein, environ 100 à 500 ml de graisse sont injectés de chaque côté. Les accès sont ici placés de part et d’autre du mamelon. De là, les deux quadrants supérieurs du sein peuvent être facilement doublés. Le lipofilling du quadrant inférieur externe du sein et de la zone située sous la glande mammaire est réalisé par une voie d’abord latérale, juste au-dessus du pli sous-mammaire. La dernière voie d’accès est généralement médiale pour traiter le quart inférieur médial.
Après le traitement, les points de ponction sur le sein sont traités avec des pansements stériles, des compresses ainsi qu’une légère compression. La région de la liposuccion est traitée de manière similaire, mais avec un non-tissé plus absorbant et des sous-vêtements de compression pendant 4 semaines, car avec l’utilisation de l’ALT, l’anesthésie locale injectée s’écoule à nouveau sur les points d’incision de manière beaucoup plus importante que sur la poitrine. Les patientes peuvent donc être amenées à se reconnecter plusieurs fois à la maison, mais cela se fait généralement sans problème.
Complications
Les patientes doivent s’attendre à des ecchymoses, des gonflements ainsi qu’à une légère douleur due à la plaie. Mais en principe, toutes les complications générales (infection, thrombose, etc.) doivent être expliquées, comme nous le faisons pour d’autres interventions chirurgicales. En tout état de cause, le radiologue doit être informé du lipofilling lors des examens radiologiques de contrôle de routine du sein suivants. Les microcalcifications bénignes, les kystes huileux ou les nécroses pourraient sinon être mal interprétés.

En règle générale, les patientes retrouvent leur pleine capacité à vivre en société au bout de quelques jours. Le sport peut être repris sous une forme légère après 1 semaine, le sauna et les traitements similaires doivent être évités pendant 3 semaines. Des vêtements de compression comme pour toute liposuccion sur le site d’extraction de la graisse pendant quelques semaines ou un soutien-gorge de sport pour soutenir la poitrine suffisent amplement et ne gênent guère les patientes dans leur routine quotidienne.
Conclusion
Les patientes recourent volontiers à l’intervention peu invasive dans mon cabinet et sont très satisfaites des résultats à long terme. Environ deux tiers des patientes subissent 2 interventions à environ 3 mois d’intervalle et un tiers est satisfait dès le premier lipofilling. La reconstruction mammaire par injection de graisse autologue permet non seulement d’améliorer durablement les proportions du corps, mais aussi d’augmenter l’estime de soi. Conclusion : de petites interventions peuvent faire une grande différence, car lorsqu’on se sent bien dans son corps, on le fait savoir !
Messages Take-Home
- Depuis de nombreuses années, le lipofilling fait partie du top 5 mondial des interventions de chirurgie esthétique et s’est établi depuis longtemps parmi les opérations de chirurgie esthétique.
- Le lipofilling consiste à travailler avec du matériel autologue et donc avec un “filler” aux propriétés idéales et sans potentiel allergique. Parallèlement, la liposuccion d’une “zone à problème” améliore durablement les proportions corporelles des patientes.
- L’intervention elle-même est peu invasive, peut être réalisée en ambulatoire et guérit pratiquement sans cicatrices visibles. Au niveau du sein, la graisse autologue est introduite à l’aide d’une canule d’environ 1 mm seulement et les points d’incision du prélèvement de graisse ne sont généralement que de quelques mm d’étroitesse.
- Cependant, il y a des patientes chez qui, en raison d’un manque de dépôts de graisse sur le corps, il n’est pas possible de prélever suffisamment de graisse autologue pour obtenir un résultat satisfaisant.
- Le lipofilling ne peut pas être réalisé efficacement ou les attentes de la patiente ne sont pas réalistes.
- En règle générale, les patientes retrouvent leur pleine capacité à vivre en société au bout de quelques jours. Le sport peut être repris sous une forme légère après une semaine, le sauna et les traitements similaires doivent être évités pendant 3 semaines.
Littérature :
- Coleman S, et al : Fat grafting to breast revisited : safty and efficancy. PRS 2007 ; 119(3) : 775-785.
- Carvial J, Patino J : Résultats mammographiques après augmentation mammaire avec de la graisse autologue. Aesthetic Sugery journal 2009 ; 28(2) : 153-162.
DERMATOLOGIE PRATIQUE 2022 ; 32(3) : 14-19