Augmenter ou diminuer les médicaments ?

Les patients atteints de COVID-19 courent-ils un risque accru s’ils souffrent d’une maladie pulmonaire chronique ? La réponse à cette question est un “non” catégorique. Les patients asthmatiques sont relativement bien lotis par rapport à leurs camarades souffrant de BPCO ou de pneumopathie interstitielle. Quoi qu’il en soit, Corona n’est pas une raison pour interrompre un traitement existant.

Dans une étude portant sur 1 150 patients décédés de COVID-19 dans deux hôpitaux de New York, 8 % présentaient de l’asthme et 9 % une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) ou une pneumopathie interstitielle [1], en termes de comorbidités. Cela reflète à peu près la prévalence de ces maladies dans la population générale. Mais si l’on considère qui, parmi ces patients, présente réellement un risque accru de mortalité, on constate que la BPCO et la pneumopathie interstitielle étaient nettement plus touchées. “Parce que c’est une maladie destructrice qui prive aussi un peu l’homme de la possibilité de réagir à une telle infection virale. Ce n’est pas le cas de l’asthme”, a expliqué le professeur Roland Buhl, directeur de l’unité de pneumologie à la médecine universitaire de Mayence (Allemagne). Ces chiffres ont également été confirmés par un autre travail récent réalisé en Angleterre [2], dans lequel 17 millions de personnes ont été étudiées, dont environ 10 900 personnes décédées de COVID-19. Le résultat : plus l’âge est élevé, plus le risque de mortalité est important, le sexe masculin et un poids corporel élevé étant associés à un risque plus élevé et donc au diabète. Les maladies respiratoires chroniques présentaient également un risque nettement plus élevé – à l’exception de l’asthme : dans ce cas, seules les formes très graves, qui nécessitent souvent de la cortisone, se distinguaient.

Risque accru de mortalité : asthme non, BPCO oui

En ce qui concerne les conséquences sur le traitement de l’asthme, l’incertitude est toujours de mise, car la cortisone est souvent condamnée de manière générale. C’est faux, a précisé l’expert. Selon le guide actuel du GINA, toutes les substances utilisées pour traiter l’asthme doivent continuer à être administrées en cas d’infection par le SRAS-CoV-2 : “Les corticoïdes inhalés, les bronchodilatateurs, qu’il s’agisse de bêta-agonistes ou d’anticholinergiques, les produits biologiques et même la cortisone orale peuvent être pris par les patients sans diminution”.

Toujours en Angleterre, des patients nécessitant une hospitalisation pour une maladie COVID-19 ont été traités avec de fortes doses de dexaméthasone, un corticoïde très efficace (jusqu’à 6 mg par jour pendant 10 jours) [3]. Le traitement a permis de réduire légèrement la mortalité chez tous les patients, mais de manière significative (35%) chez les patients les plus gravement atteints qui ont eu besoin d’une assistance respiratoire. Buhl, la cortisone est donc en soi un médicament que l’on peut tout à fait utiliser dans le cas de la COVID-19 si l’indication est prouvée.

En revanche, la prudence est de mise avec les nébuliseurs : Toutes les procédures impliquant la génération d’un aérosol ne devraient être utilisées que dans des cas justifiés. Le pneumologue a fait référence aux aérosols doseurs qui peuvent être utilisés avec des dispositifs d’inhalation à grand volume (spacers) en cas d’exacerbation et qui sont tout aussi efficaces. Mais dans tous les cas, il faut veiller à porter un masque facial ajusté afin de protéger les médecins, le personnel soignant et les proches.

Double effet immunosuppresseur ?

Qu’en est-il de l’asthme sévère – les médicaments biologiques ont-ils un effet immunosuppresseur chez les patients COVID ? La réponse à cette question est non. Là encore, la recommandation est clairement de poursuivre le traitement biologique et de ne pas arrêter brutalement les OCS prescrits.

Actuellement, nous disposons de cinq agents biologiques pour le traitement de l’asthme, dont quatre – le dupilumab anti-IL-4(R) et le mepolizumab, le reslizumab et le benralizumab anti-IL-5(R) – pour l’asthme éosinophile. Il existe des données initiales provenant de Chine [4], selon lesquelles une éosinopénie est observée dans le cadre d’une infection par le SRAS-CoV-2. Comme le nombre d’éosinophiles est très bas chez les personnes gravement malades, on craint qu’elles soient encore plus vulnérables aux anticorps, qui réduisent également le nombre d’éosinophiles. “Non”, a déclaré le professeur Buhl pour lever l’alerte : “Car ici, le faible nombre d’éosinophiles reflète la gravité de l’infection et de l’inflammation, mais n’est pas directement pathogène”. Des évaluations ont montré qu’il n’y a pas de risque accru d’infection virale sous un tel traitement. Les recommandations des sociétés savantes sont donc ici aussi de poursuivre les traitements biologiques, si possible davantage via l’auto-injection et la télémédecine, et en cas de doute, de commencer par allonger l’intervalle entre les doses.

Continuer les antifibrosants

La même règle s’applique à la BPCO : Le traitement inhalé, qui a fait ses preuves, doit être maintenu. En général, cependant, ces patients sont plus susceptibles d’être infectés par le SRAS-CoV-2 que les cas d’asthme. GOLD recommande donc vivement de suivre les recommandations locales sur le comportement à adopter pour minimiser le risque d’infection et de demander un avis médical en cas de signes d’infection. De plus, il n’existe pas de preuves scientifiques en faveur de l’arrêt du traitement par corticostéroïdes inhalés (ou oraux) chez les patients atteints de BPCO pendant la pandémie de COVID-19. En cas de doute, il est conseillé d’assurer une oxygénothérapie si nécessaire et, bien entendu, de consulter un médecin à un stade précoce.

Si une immunosuppression est indiquée en cas de pneumopathie interstitielle, elle doit être poursuivie. Cela évite de recourir à des thérapies de secours à haute dose. En cas d’infection par le SRAS-CoV-2, il peut être nécessaire d’interrompre le traitement, “tout en continuant les antifibrosants qui ne sont pas immunosuppresseurs”, explique le professeur Buhl. Et bien sûr, si un patient développe une maladie COVID-19 et rencontre des problèmes, il faut envisager un traitement symptomatique.

Source : StreamedUp PneumoLive : COVID-19 III, Livestream 28.07.2020.

Littérature :