Une évaluation diagnostique correcte est la base d’un traitement adéquat. La profondeur de la brûlure et la zone touchée déterminent si les soins de la plaie doivent être effectués en ambulatoire ou en milieu hospitalier pour les brûlures au deuxième degré.
En ce qui concerne les brûlures au deuxième degré, il y a une grande différence fonctionnelle entre une brûlure superficielle et une brûlure profonde. Hans-Oliver Rennekampff, Rhein-Maas Klinikum, Aachen Würselen (D) [1]. Lors de l’évaluation, le test de la piqûre d’aiguille (plus la brûlure est profonde, moins elle est douloureuse) et la détermination de la recapillarisation (plus la brûlure est profonde, moins la circulation sanguine est importante) peuvent être utilisés.
Setting ambulatoire ou stationnaire ?
La question de savoir si une brûlure de degré 2a doit être traitée en ambulatoire ou plutôt dans un cadre hospitalier dépend de plusieurs facteurs. La surface d’incinération joue un rôle important. Si seulement 2-3% sont touchés (par exemple les mains), un traitement ambulatoire peut être effectué à la demande du patient. Toutefois, s’il s’agit d’une brûlure étendue, les soins doivent être dispensés dans un cadre hospitalier. Selon son état, le patient y reçoit des analgésiques par voie intraveineuse. Dans le cadre d’un traitement ambulatoire conservateur, il existe un large éventail de produits thérapeutiques locaux qui peuvent être utilisés pour protéger contre une infection imminente grâce à leur action antimicrobienne : Octendine (Octenisept), polyhexanide (Lavasept), chlorhexidine (en combinaison avec de la gaze comme bactigras). L’intervenant indique que toutes les substances sont efficaces, mais qu’elles présentent également une certaine cytotoxicité. Pour les infections graves qui ne peuvent pas être traitées par des antibiotiques, on peut utiliser l’Inflammazine (argent sulfadiazine). Une analyse secondaire comparant différents produits thérapeutiques locaux (alginates, hydrofibres, hydrogels, hydrocolloïdes, mousses, films) n’a pas abouti à une conclusion claire [2]. Les valeurs empiriques sont déterminantes – il vaut mieux utiliser ce qui a fait ses preuves dans la pratique, explique l’orateur.
Critères pour un pansement approprié
Le professeur Rennekampff, se basant sur l’expérience et les preuves scientifiques [3], préfère utiliser une membrane microporeuse résorbable dans le cadre d’une hospitalisation et un pansement en mousse antimicrobien contenant de l’argent et du silicone souple dans le cadre d’une consultation externe. Ce pansement permet de fermer la plaie pendant deux à trois semaines sans changer de pansement. Cette méthode a fait ses preuves en matière de protection contre les infections et, s’il s’agit vraiment d’une brûlure de degré 2a, on obtient une nette amélioration de l’état de santé pendant cette période. La substance se dégrade avec le temps, la plaie devient légèrement acide lors de ce processus de dégradation.
Débridement sélectif recommandé
En cas de brûlure de degré 2a, si l’on n’est pas sûr de l’indication d’une intervention chirurgicale, on peut d’abord poser une membrane microporeuse résorbable et évaluer après trois semaines si cela suffit ou si un traitement chirurgical est nécessaire. Le fait que l’on perde ainsi un temps précieux est problématique, selon l’intervenant. Il est donc important d’en discuter avec le patient. Si l’on procède à une intervention chirurgicale pour une brûlure au deuxième ou au troisième degré, il faut d’abord enlever la nécrose par voie chirurgicale. En ce qui concerne la méthode d’ablation tangentielle, l’intervenant attire l’attention sur le fait qu’il peut y avoir une perte de sang importante.
Le débridement a un impact significatif sur la vitalité des patients, il s’agit d’un aspect crucial dans le cadre du traitement des brûlures. Les objectifs généraux du débridement sont l’élimination des tissus nécrotiques non vascularisés (nidus pour les bactéries et les champignons, toxines et substances immunosuppressives), l’élimination des tissus infectés et l’accélération de l’épithélisation. Un débridement enzymatique peut être réalisé à l’aide de bromélaïne (extrait d’ananas). Cela permet de séparer le collagène dénaturé (peau brûlée) du collagène sain. Après quelques heures, il est possible d’enlever les tissus morts, laissant le fond vital de la plaie, que l’on peut éventuellement traiter de manière conservatrice. Il s’agit d’un débridement sélectif, comme cela est utile dans le cadre de la médecine des brûlures. La greffe de peau fendue est à éviter dans la mesure du possible, car elle prend du temps à cicatriser et est inesthétique.
Éviter les cicatrices hypertrophiques
Le délai de guérison est fortement corrélé à la formation de cicatrices – plus il est long, plus le risque de cicatrices est élevé (encadré) [4]. L’orateur illustre ses propos par des exemples de cas de différentes formes de brûlures de second degré. D’une part, si l’épithélium n’est pas fermé, cela signifie que le tissu conjonctif, les fibroblastes, sont activés. La production de collagène qui en résulte entraîne des cicatrices hypertrophiques, ce qui est fréquent chez les patients brûlés. D’autre part, l’infection permet de maintenir l’inflammation plus longtemps. Comment favoriser une épithélialisation plus rapide ? Le traitement adéquat des plaies en milieu humide est celui qui influence le plus favorablement l’épithélialisation. Le dessèchement entraîne un approfondissement de la plaie, ce qui augmente le risque de cicatrisation. Plus il y a de pertes dans le derme, plus il y a de cicatrices.
Il existe plusieurs autres moyens d’accélérer la cicatrisation et de prévenir les cicatrices hypertrophiques. Grâce à l’électrothérapie sans contact, un courant est généré sur la plaie, ce qui entraîne une migration plus rapide des cellules et accélère la fermeture de la plaie. Cette méthode peut également être utilisée pour les plaies chroniques, a-t-il ajouté. Dans le cadre d’un suivi, des pommades (par ex. vitamines A, C, E ; calendula) peuvent être utilisées. D’autres options sont possibles : Compression, application de silicone, injection de cortisone, medical needling, injection de graisse et traitement chirurgical.
Source : Le congrès : Congrès sur les plaies de Nuremberg
Littérature :
- Rennekampff H-O : Verbrennungswunden – sinnvoll versorgt, présentation sur transparents, Prof. Dr H.-O. Rennekampff, Clinique de chirurgie plastique, de la main et des brûlures, Clinique Rhein-Maas, Aix-la-Chapelle Würselen, Nürnberger Wundkongress, 06.12.2019.
- Oostema JA, Ray DJ : Evidence-based emergency medicine : clinical synopsis. Pas de vainqueur clair parmi les revêtements pour les brûlures d’épaisseur partielle. Ann Emerg Med 2010 ; 56(3) : 298-299.
- Hundshagen G, et al. : A prospective randomized controlled trial comparing the outpatient treatment of pediatric and adult partial-thickness burns with Suprathel or Mepilex Ag. J Burn Care Res 2018 ; 39(2) : 261-267.
- Werdin F, et al : Healing time correlates with the quality of scaring : results from a prospective randomized control donor site trial. Dermatol Surg 2018 ; 44(4) : 521-527.
HAUSARZT PRAXIS 2020 ; 15(2) : 36-37 (publié le 9.2.20, ahead of print)
