Lors du 26e cours de formation continue des médecins en oncologie clinique à St. Gallen, le symposium 1 s’est concentré sur différentes options thérapeutiques pour le cancer du sein. Dans le cas d’un cancer du sein précoce avec récepteurs d’œstrogènes positifs, l’ajout d’un traitement inhibiteur de la résorption osseuse peut-il améliorer le taux de survie ? Et quelles sont les options de traitement disponibles en cas d’échec du traitement endocrinien chez une patiente atteinte d’un cancer du sein métastasé ?
Tous les inhibiteurs de l’aromatase (IA) utilisés dans le traitement du cancer du sein augmentent le risque de fractures. C’est pourquoi il est aujourd’hui recommandé d’administrer de la vitamine D et du calcium à toutes les femmes sous traitement AI, et un bisphosphonate ou un inhibiteur de RANKL aux femmes présentant en plus un risque accru de fracture (deux facteurs de risque ou plus, tableau 1). La densité osseuse doit être mesurée avant le début du traitement par IA et tous les deux ans par la suite.
Roger von Moos, PD, Hôpital cantonal des Grisons, Coire, a présenté les preuves actuelles de l’influence des BMA (Bone modifying agents) sur la survie sans progression (PFS) et la survie globale (OS).
Inhibition de la résorption osseuse : les patientes post-ménopausées en bénéficient
Le lien entre le BMA et la PFS ou la PFS OS a été étudié dans le cadre de différentes études. Dans la plus grande étude, l’étude AZURE, 3360 patientes atteintes d’un cancer du sein (stades II/III, récepteurs d’œstrogènes positifs) ont reçu soit le traitement standard, soit un traitement supplémentaire par zolédronate [1]. Le suivi a duré jusqu’à sept ans. Pendant cette période, aucune différence significative n’a été observée entre les deux groupes de traitement en termes de survie sans maladie et d’OS. Cependant, des analyses de sous-groupes ont montré une amélioration de la SG allant jusqu’à 30% chez les patientes âgées de plus de 60 ans ou postménopausées depuis plus de cinq ans. “Mais la survie est de toute façon très élevée chez les patientes atteintes d’un cancer du sein dans ce groupe à risque, avec plus de 95% à huit ans”, a fait remarquer le conférencier. “Il est donc très difficile de démontrer l’effet positif d’une option thérapeutique supplémentaire”.
L’étude ZO-FAST, également menée avec le zolédronate [2], et l’étude B-34, dans laquelle les patientes prenaient du clodronate [3], ont toutes deux montré un léger avantage pour le groupe traité par le médicament – également principalement chez les femmes ménopausées. Une méta-analyse récente du Early Breast Cancer’ Collaborative Group (EBCTCG), publiée dans le Lancet en octobre 2015, a conclu que le traitement adjuvant par bisphosphonates améliorait le taux de survie, mais uniquement chez les femmes ménopausées. La réduction de la mortalité spécifique au cancer du sein dans ce groupe de patients est d’environ 3,3% après dix ans [4].
Une analyse intérimaire planifiée de l’étude ABCSG-18, présentée au congrès de San Antonio en 2015, a montré une amélioration de la survie sans maladie (HR de 0,816) pour l’administration adjuvante de dénosumab tous les six mois. Ce sont surtout les patientes atteintes de tumeurs T2/3 et ER/PGR positives qui en ont bénéficié. Cependant, même dans le cas du traitement au dénosumab, de nombreuses questions restent en suspens, par exemple la fréquence et la durée d’administration de la substance active. Des réponses sont attendues de l’étude D-CARE, dont les résultats sont attendus pour fin 2016.
La conclusion provisoire du Dr von Moos est la suivante : “Un traitement adjuvant avec un BMA doit être discuté individuellement avec chaque patiente, tant en ce qui concerne la santé osseuse que la survie sans maladie”.
Passage de l’hormonothérapie à la chimiothérapie dans le cancer du sein métastasé
Quand faut-il passer d’une hormonothérapie à une chimiothérapie chez les patientes atteintes d’un cancer du sein métastatique, HR-positif et HER2-négatif ? Stefan Aebi, Hôpital cantonal de Lucerne. Ces patientes sont traitées en premier lieu par des médicaments à action endocrinienne. Le traitement de première ligne est souvent efficace pendant environ un an – mais la variabilité est très importante – et les traitements de suivi sont plus courts. Les traitements endocriniens de deuxième, voire de troisième ligne, permettent d’obtenir une rémission partielle ou ce que l’on appelle un bénéfice clinique (clinical benefit, absence de progression de la maladie pendant au moins 24 semaines) chez une partie des patientes. Le dosage de la substance active peut jouer un rôle dans la réponse au traitement, comme l’a montré l’étude CONFIRM : Sous traitement de 500 mg, le bénéfice clinique était plus élevé que sous 250 mg (46% vs 40%) [5]. La séquence des différents groupes de médicaments (AI, SERM, SERD) n’a pas d’importance pour le bénéfice du traitement.
L’ajout de substances ciblées (targeted therapies) telles que l’évérolimus ou le bevacizumab permet d’augmenter la réponse au traitement et la PFS, mais aucune augmentation de l’OS n’a été démontrée jusqu’à présent. “Il faut également tenir compte de la qualité de vie de la patiente et des coûts”, a indiqué le conférencier. Le traitement par exémestane + évérolimus a entraîné une augmentation significative des effets indésirables de grade 3 et 4 par rapport au traitement par exémestane + placebo (stomatite : 8% vs 1%, anémie : 6% vs. <1%, dyspnée : 4% vs 1%, etc.) [6]. De plus, un traitement par évérolimus coûte environ 4600 francs par mois – en Suisse, ce traitement est remboursé par les caisses maladie, mais pas au Royaume-Uni.
Le passage d’un traitement endocrinien à une chimiothérapie palliative doit être envisagé lorsque le traitement endocrinien ne peut plus stopper la progression de la maladie et/ou qu’une mesure rapidement efficace est nécessaire en raison d’une charge symptomatique élevée (“crise viscérale”, dysfonctionnement grave d’un organe en raison d’une progression). Il n’existe pas de lignes directrices sur le moment et la manière de prendre cette décision – elle dépend des souhaits de la patiente et de l’évolution de la maladie.
Source : 26e cours de formation continue des médecins en oncologie kinique, 18-20 février 2016, St-Gall
Littérature :
- Coleman R, et al. Traitement adjuvant du cancer du sein par l’acide zolédronique. N Engl J Med 2011 ; 365 : 1396-1405.
- Eidtmann H, et al : Efficacité de l’acide zolédronique chez les femmes ménopausées atteintes d’un cancer du sein précoce et recevant du létrozole en traitement adjuvant : résultats à 36 mois de l’étude ZO-FAST. Ann 1Oncol 2010 ; 21(11) : 2188-2194.
- Paterson AH, et al : Oral clodronate for adjuvant treatment of operable breast cancer (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project protocol B-34). Un essai randomisé, contrôlé par placebo et multicentrique. Lancet Oncol 2012 ; 13 : 734-742.
- Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG) : Adjuvant bisphosphonate treatment in early breast cancer. Méta-analyses de données de patients individuels issues d’essais randomisés. Lancet 2015 Oct 3 ; 386(10001) : 1353-1361.
- Di Leo A, et al : Final overall survival. Fulvestrant 500 mg vs 250 mg dans l’essai randomisé CONFIRM. J Natl Cancer Inst 2014 ; 106(1):djt337.
- Baselga J, et al : Everolimus in postmenopausal hormone-receptor-positive advanced breast cancer. N Engl J Med 2012 ; 366(6) : 520-529.
- Hadji P, et al : Gestion de la perte osseuse associée à l’inhibiteur d’aromatase chez les femmes ménopausées atteintes d’un cancer du sein. Conseils pratiques pour la prévention et le traitement. Ann Oncol 2011 ; 22 : 2546-2555.
InFo ONKOLOGIE & HÄMATOLOGIE 2016 ; 4(2) : 43-44
