De plus en plus de Suisses survivent à leur cancer. Par la suite, ils risquent toutefois de mourir de problèmes cardiaques et vasculaires. Malheureusement, c’est précisément pour ces personnes que le traitement d’un infarctus du myocarde s’écarte des lignes directrices.
La bonne nouvelle d’abord : en matière de survie au cancer, la Suisse est relativement bien placée par rapport aux autres pays européens. Il y a encore une marge de progression par rapport aux pays nordiques [3]. Mais il n’y a pas le temps de se reposer. En effet, la mauvaise nouvelle est que les survivants du cancer se présentent souvent plus tard avec des problèmes cardiaques et que les médecins suisses, contrairement aux autres patients, semblent les traiter de manière différente des lignes directrices. Au net désavantage des personnes concernées : Le taux de mortalité à l’hôpital est significativement plus élevé.
Différences dans le traitement
Mais commençons par le commencement : l’étude de l’Université de Zurich qui a produit ces résultats s’est appuyée sur les données des registres suisses concernant un total de 35 249 patients atteints de STEMI et de NSTEMI entre 2002 et 2015. Parmi eux, 1981, soit 5,6%, avaient des antécédents de cancer, c’est-à-dire qu’ils avaient déclaré un cancer dans l’indice de comorbidité de Charlson.
Plusieurs variables potentiellement confondantes, telles que l’âge, le sexe, la classe de Killip >II, l’infarctus avec sus-décalage du segment ST et la maladie rénale, ont été prises en compte. Les deux groupes qui en ont résulté ont été “appariés” en conséquence, c’est-à-dire équilibrés – une procédure courante dans les études d’observation pour compenser statistiquement l’absence de randomisation. L’influence de ces facteurs sur le type de soins médicaux après un STEMI/NSTEMI devrait donc être exclue. Des variables telles que l’hypertension, le diabète, l’insuffisance cardiaque, les antécédents d’infarctus aigu du myocarde et les maladies cérébrovasculaires étaient ensuite présentes avec la même fréquence dans les deux groupes.
Il s’est toutefois avéré que les (anciens) patients atteints de cancer étaient nettement moins susceptibles de recevoir un traitement conforme aux directives [4] pour leur affection cardiaque. Cela s’appliquait aussi bien à l’intervention coronarienne percutanée (ICP) qu’aux antagonistes de la P2Y12 et aux statines. Les groupes appariés ont reçu des bêtabloquants et de l’aspirine à la même fréquence (même CABG). Non seulement le nombre de complications telles que le choc cardiogénique ou les hémorragies était plus élevé, mais la mortalité à l’hôpital était également significativement plus élevée par rapport aux personnes non atteintes de cancer. Le risque a augmenté de 45%, avec 10,7% de décès contre 7,6% (OR 1,45 ; IC 95% 1,17-1,81).
Le facteur le plus important en termes de mortalité restait le cœur en tant que tel, sans différence entre les groupes.
Pourquoi cela ?
Jusqu’à présent, on ne savait presque rien sur le traitement médical des survivants suisses du cancer, au-delà du traitement du cancer proprement dit. Cependant, des données américaines indiquent que les survivants de différents cancers “échappent” plus souvent aux efforts habituels de dépistage et de prévention liés à la santé, ainsi qu’au suivi médical recommandé pour les maladies chroniques [5]. Comme ils étaient auparavant en contact intensif et à haute fréquence avec le système de santé, généralement en raison de leur cancer, il est possible que leur attention se soit tellement focalisée sur cette affection que d’autres problèmes de santé ont été “négligés” par la suite. Peut-être que le médecin généraliste est moins souvent consulté, au profit de l’oncologue spécialisé, qui ne peut (ou ne veut) pas suffisamment prendre en charge le suivi global par le médecin généraliste. Mais peut-être le médecin généraliste responsable pense-t-il : “Le patient est déjà suivi par un oncologue” et ne voit pas que l’oncologue traitant s’occupe avant tout du cancer en question (et ne considère pas le dépistage d’autres types de cancer comme sa mission).
Le nihilisme thérapeutique pourrait également jouer un rôle, le pronostic des survivants du cancer ou, dans ce cas, des “survivants du cancer à long terme” (la ligne de démarcation n’est pas très claire dans ce terme anglais d’origine) étant malgré tout généralement encore limité, beaucoup d’entre eux étant déjà âgés.
Toutes ces considérations pourraient s’appliquer aussi bien au médecin qu’au patient lui-même. Ce dernier, face à un diagnostic de cancer qui occulte tout, ne prend peut-être pas assez en compte d’autres problèmes de santé ou refuse de nouvelles interventions. Une chose est sûre : les survivants du cancer sont statistiquement moins susceptibles d’atteindre les objectifs recommandés en ce qui concerne la vaccination contre la grippe, le dépistage d’autres cancers, le suivi de l’insuffisance cardiaque, la gestion/prévention des lipides et du diabète, etc.
Cependant, un événement aigu tel qu’un SCA, qui nécessite un traitement immédiat, ne peut pas être “négligé” (ni par le patient ni par le médecin), d’autres facteurs doivent donc jouer un rôle. Mais lequel ?
Les réponses suivent…
Les guidelines de ce domaine ne peuvent pas être en cause. Ils sont basés sur des preuves et bien établis. Toutefois, le degré de respect des lignes directrices dans la pratique clinique dépend de plusieurs facteurs. En cas d’espérance de vie très limitée ou de comorbidités graves, on renonce parfois à des traitements invasifs, lourds ou spécifiques. Certes, certaines de ces variables ont été prises en compte dans l’étude et n’ont donc pas influencé le résultat final. Cependant, conformément aux études antérieures du registre concerné [6], toutes les comorbidités ont une influence sur la présentation, la gestion de l’infarctus du myocarde et le résultat – y compris, bien sûr, les cancers de la présente étude. En outre, certaines informations pertinentes telles que le type/le stade de la tumeur, le moment du diagnostic du cancer (et donc la durée de survie au cancer), les antécédents de thromboembolies veineuses, d’infections, de risque hémorragique, etc. manquent ici – elles pourraient avoir été réparties différemment dans les deux groupes et justifier des décisions thérapeutiques divergentes.
Il n’est pas clair si l’augmentation de la mortalité hospitalière était réellement liée à une utilisation plus faible des statines et à des ICP moins fréquentes, les études antérieures sur le sujet ne parviennent pas à cette conclusion [7]. Les résultats diffèrent également des études américaines sur d’autres points : L’ICP n’était pas moins fréquente dans le groupe cancer, alors que le pontage aorto-coronarien l’était. Les statines étaient plus souvent prescrites. Les auteurs suisses soulignent que les caractéristiques des patients et les périodes d’étude diffèrent, ce qui rend difficile une comparaison directe avec leur propre étude. En raison du manque de détails sur le type/le stade de la tumeur, leur influence sur la survie ne peut pas être exclue.
Ce qui est certain, c’est que : Cette publication soulève de nombreuses questions. Nous sommes loin d’avoir trouvé la solution. Le simple résultat d’un traitement non conforme aux lignes directrices est toutefois pertinent dans tous les cas, car les maladies cardiovasculaires sont responsables d’une part substantielle des décès chez les survivants du cancer. Entre autres, les thérapies hormonales pour le cancer de la prostate, les anthracyclines et les radiothérapies du thorax augmentent le risque cardiovasculaire.
En bref
- Les survivants du cancer constituent un groupe à risque cardiovasculaire.
- Après un infarctus du myocarde, ils sont moins souvent traités conformément aux directives.
- Les raisons de cette situation ne sont pas claires à l’heure actuelle.
Source : Rohrmann S, et al : Treatment of patients with myocardial infarction depends on history of cancer. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2017 Sep 19. DOI : 10.1177/2048872617729636 [Epub ahead of print].
Littérature :
- Zamorano JL, et al : 2016 ESC Position Paper on cancer treatments and cardiovascular toxicity developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines : the Task Force for cancer treatments and cardiovascular toxicity of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016 ; 37 : 2768-2801.
- Armstrong GT, et al : Modifiable risk factors and major cardiac events among adult survivors of childhood cancer. J Clin Oncol 2013 Oct 10 ; 31(29) : 3673-3680.
- Sant M, et al : EUROCARE-4. Survival of cancer patients diagnosed in 1995-1999. Results and commentary. Eur J Cancer 2009 ; 45 : 931-991.
- Steg PG, et al : ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012 ; 33 : 2569-2619.
- Earle CC, Neville BA : Under use of necessary care among cancer survivors. Cancer 2004 ; 101 : 1712-1719.
- Fassa AA, et al : Impact des comorbidités sur la présentation clinique, la prise en charge et les résultats des patients atteints de syndrome coronarien aigu. Cardiovasc Med 2010 ; 13 : 155-161.
- Yusuf SW, et al : Traitement et résultats du syndrome coronarien aigu dans la population cancéreuse. Clin Cardiol 2012 ; 35 : 443-450.
InFo ONKOLOGIE & HÄMATOLOGIE 2018 ; 6(1) : 2-3
