En cas de retard de développement avec troubles de la croissance ne pouvant être expliqué autrement, il convient de procéder rapidement à une analyse d’urine avec détermination des acides organiques urinaires (acide méthylmalonique) ainsi qu’à un dosage de la cobalamine chez la mère et l’enfant afin d’exclure une carence en vitamine B12. Les signes d’un mode de vie végétarien ou végétalien strict doivent faire penser à une carence nutritive en vitamine B12. En cas de malnutrition confirmée, un changement ou une supplémentation alimentaire permet de réduire le risque de dommages cognitifs à long terme.
Les premières publications internationales sur les effets neurologiques d’une carence en vitamine B12(cobalamine) ont été publiées il y a un peu plus de cinquante ans. Jadhav a décrit chez des enfants indiens de moins d’un an un syndrome de retard de développement, d’apathie, de mouvements involontaires et de modifications de la peau, associé à une carence en vitamine B12 [1]. Entre-temps, un grand nombre de travaux présentant une symptomatologie comparable ont été publiés, y compris par des enfants d’origine européenne ou nord-américaine. En revanche, il existe peu de rapports sur les effets à long terme d’une carence en vitamine B12. En 1999, 73 adolescents hollandais âgés de 9 à 15 ans ont été signalés comme ayant suivi un régime macrobiotique exclusif jusqu’à l’âge de 6 ans [2] : Un tel régime, similaire à un régime végétalien, se compose principalement de céréales, de riz, de légumes, de légumineuses, de noix, de graines et de fruits, mais, contrairement à un régime végétalien, il contient encore de petites quantités de poisson. 48 de ces adolescents ont été suivis sur le plan neuropsychologique et ont montré des déficits de raisonnement logique, de représentation spatiale et de mémoire à court terme par rapport à un groupe d’âge et de niveau socio-économique comparables qui s’est nourri sans restriction de sa consommation de viande. Ces déficits étaient associés à un taux de vitamine B12 toujours faible [3]. De telles études sont en accord avec l’expérience clinique qui montre que les troubles cognitifs résultant d’une carence précoce en vitamine B12 ne peuvent pas être totalement réversibles.
La présente publication fournit d’abord des informations pertinentes sur le métabolisme et les besoins physiologiques en vitamine B12, avant d’évoquer le problème spécifique de la malnutrition infantile.
Causes d’une carence en vitamine B12
La vitamine B
12
-La carence en vitamine B12 résulte généralement d’un apport insuffisant de vitamine B12 par la mère. Les nouveau-nés ne sont pas encore symptomatiques, car jusqu’à la naissance, un système de transport actif assure un niveau de vitamines suffisant chez l’enfant, à la charge de la mère. Comme les symptômes maternels d’une carence en B12 sont généralement non spécifiques et que le tableau symptomatique est peu connu, le trouble de base chez la mère n’est souvent identifié que par les symptômes de son enfant qui présente des anomalies.
Ces derniers temps, les cas de carence en vitamine B12 chez l’enfant due à une malnutrition de la mère, par exemple dans le cadre d’un régime végétalien, sans substitution simultanée de vitamine B12, se sont multipliés.
Outre cette carence nutritionnelle, des causes extracellulaires et, dans de rares cas, intracellulaires peuvent être à l’origine d’une carence en vitamine B12. Le métabolisme complexe de la vitamine B12 est décrit en détail dans la littérature citée et est répertorié sous forme de tableau dans le tableau 1 [4].
Tous les déficits intracellulaires nécessitent une prise en charge dans un centre métabolique et un traitement de substitution élargi et étroitement contrôlé de la vitamine B12 et des cofacteurs supplémentaires.
Sources et besoins en vitamine B12
La vitamine B12 ne peut être obtenue qu’à partir d’aliments d’origine animale, la teneur en vitamine B12 dans les produits végétaux, comme les algues, est négligeable. Voici une liste des teneurs en vitamine B12 dans les aliments courants :
- 1 dl de lait = 0,2 μg
- 100 g de yaourt = 0,6 μg
- 100 g de fromage = 1-2 μg
- 100 g de cervelas = 0,6 μg
- 100 g de viennoiseries = 1,2 μg
- 100 g de poisson/viande = 1-5 μg
- 100 g d’œufs (2 unités) = 1,6 μg
Besoin en vitamine B12
Les besoins minimaux en vitamine B12 varient en fonction de l’âge et augmentent chez les adolescents et les femmes enceintes. Le tableau 2 présente les besoins moyens en vitamine B12 en fonction de l’âge [5].
La concentration mesurable de vitamine B12 dans le sang dépend des habitudes alimentaires. Lorsque la part de nourriture animale consommée est importante, l’apport en vitamine B12 est de 3 à 22 μg/jour. Les végétariens stricts ne consomment que 0-0,25 μg/jour. La vitamine B12 non consommée est éliminée par l’intestin, les symptômes de surdosage en vitamine B12 ne sont pas connus.
Taux de rétention et stockage de la vitamine B12 administrée par voie orale ou parentérale
Étant donné que les taux de rétention de la vitamine B12 substituée diminuent avec l’augmentation de la concentration de la substitution en raison des capacités limitées du facteur intrinsèque, une reconstitution des réserves hépatiques doit être effectuée de manière répétée en cas de carence en vitamine B12. Les pourcentages de rétention sont indiqués dans le tableau 3 [6].
La capacité de stockage hépatique de la vitamine B12 du nouveau-né n’est que de 1⁄100 de celle de l’adulte. Dans la mesure où la mère est suffisamment approvisionnée en vitamine B12, elle peut, par son lait maternel, assurer suffisamment les besoins quotidiens du nourrisson (0,45 µg de vitamine B12/jour, dont environ 85% sont utilisés). Dans le lait maternel, la vitamine B12 est liée à la transcobalamine-1 (haptocorrine), ce qui la protège des enzymes protéolytiques de l’estomac. La concentration de vitamine B12 dans le lait maternel d’une mère souffrant de malnutrition ne représente qu’un tiers de la concentration d’une mère suffisamment nourrie en vitamine B12 (tableau 4). La teneur en vitamine B12 est généralement plus élevée dans le lait en poudre produit commercialement que dans le lait maternel.
Carence en vitamine B12
Nous parlons de carence en vitamine B12 en présence d’une constellation spécifique de valeurs de laboratoire (surtout la cobalamine, l’homocystéine totale [Serum] et l’acide méthylmalonique [Urin]) et d’une symptomatologie clinique typique (tableau 5).
Une anémie macrocytaire n’est observée que chez 80% des patients carencés en vitamine B12, car l’anémie peut être masquée par un taux élevé d’acide folique et la macrocytose par une carence en fer ou une thalassémie. Ces deux paramètres ne sont pas fiables en tant que paramètres de dépistage.
Symptômes pathophysiologiques
En conséquence de la carence en vitamine B12, des acides gras de forme atypique sont stockés dans la myéline des gaines nerveuses. Celles-ci entraînent un dysfonctionnement de la transmission neuronale. En outre, la formation réduite de S-adénosylméthionine empêche les réactions de méthylation physiologiquement nécessaires de se produire. L’augmentation des taux systémiques d’homocystéine entraîne en outre la formation de produits de dégradation toxiques pour les cellules. Chez les patients adultes présentant une carence en vitamine B12, on a en outre constaté une augmentation de la concentration du facteur de nécrose tumorale-α, réversible par une substitution en vitamine B12, et une diminution de la concentration du facteur de croissance épidermique. D’autres perturbations secondaires du métabolisme des cytokines sont envisageables. Combinés, les effets mentionnés conduisent à une myélinisation perturbée et une différenciation réduite des oligodendrocytes.
Symptômes cliniques de l’enfant
Les jeunes enfants souffrant d’une carence en vitamine B12 se font généralement remarquer entre le huitième et le dixième mois de leur vie par une irritabilité inexplicable, un manque de croissance et de prise de poids, une apathie et une anorexie. Une carence prolongée en vitamine B12 peut entraîner une régression du développement psychomoteur, une épilepsie et une lésion grave de la moelle épinière (au sens d’une myélose funiculaire). Sur le plan électrophysiologique, on observe des potentiels évoqués pathologiquement retardés, indiquant un dysfonctionnement des voies du tronc postérieur. En imagerie centrale, une carence débutant tôt et persistant pendant plusieurs mois peut entraîner une atrophie cérébrale secondaire.
Exemples de cas d’enfants présentant des troubles neurologiques dus à une carence en vitamine B12 nutritive
Au cours des trois dernières années, nous avons suivi à l’Hôpital pour enfants de Saint-Gall huit enfants présentant une carence en vitamine B12 primaire nutritive due à une malnutrition maternelle [7]. Nous pensons qu’une prévalence similaire peut être observée dans d’autres endroits, à condition que les enfants soient spécifiquement examinés à cet effet. Ci-dessous, les symptômes des enfants dont nous nous occupons :
- Refus d’une alimentation adaptée à l’âge
- Vomissements fréquents
- Troubles de la croissance avec masse corporelle inférieure au 3e percentile
- Modèle de comportement régressif
- Retard de développement inexplicable.
Le diagnostic de carence en vitamine B12 a été confirmé en laboratoire par une augmentation du taux d’acide méthylmalonique dans les urines et une diminution du taux de cobalamine dans le sérum. Une anémie macrocytaire a été détectée chez six enfants sur huit. En association avec la diminution de l’apport en vitamine B12, nous avons observé chez tous les enfants une baisse du taux de vitamine D, une hypocalcémie et des taux sériques de zinc nettement inférieurs. D’autres examens ont révélé un ralentissement généralisé de l’EEG, une densification de la structure du foie à l’échographie, une dilatation des ventricules et des potentiels évoqués retardés. Après une substitution en vitamine B12, d’abord par voie parentérale puis per os, et un changement de régime alimentaire incluant des aliments carnés ou des produits laitiers, tous les enfants ont connu une nette amélioration de leurs symptômes principaux et un rattrapage de leur poids.
Traitement d’une carence en vitamine B12
Après confirmation du diagnostic, l’hydroxycobalamine est administrée sous forme de dépôt par voie intramusculaire à une dose de 1 ml = 1000 µg pendant trois jours consécutifs pour remplir en premier lieu les réserves hépatiques. La suite du traitement de substitution dépend du défaut sous-jacent. Si le changement d’alimentation est fiable et qu’il existe une carence nutritionnelle, il est possible de passer rapidement à une administration per os ou de compléter le régime par un aliment enrichi en vitamine B12. En cas de dysfonctionnement intracellulaire, la vitamine B12 doit être administrée à haute dose en injection i.m. à vie. La vitamine B12 doit être administrée par injection à vie. Le traitement peut être guidé par l’évolution clinique et la mesure de l’acide méthylmalonique dans l’urine. L’administration de cyanocobalamine, le précurseur de l’hydroxycobalamine, est moins bien adaptée, car les niveaux de vallée atteints sont plus bas qu’après l’administration d’hydroxycobalamine et un effet cytotoxique n’est pas exclu en cas de carence simultanée en méthionine.
Conclusion
En cas de carence alimentaire confirmée en vitamine B12, un changement de régime alimentaire ou une supplémentation peuvent réduire le risque de dommages cognitifs à long terme. Comme d’autres micronutriments essentiels tels que le zinc, la vitamine D et le calcium sont souvent diminués, des conseils diététiques complets doivent être fournis. Pour les familles qui ont délibérément opté pour un régime végétalien ou macrobiotique, il s’agit d’assurer un suivi étroit et répété de l’enfant afin de garantir une transition ou une complémentation alimentaire durable. Le cas échéant, un accompagnement par une thérapie familiale est nécessaire.
Dr. med. Oswald Hasselmann
Littérature :
- Jadhav M, et al : Vitamine B12 deficiency in Indian infants. Un syndrome clinique. Lancet 1962 ; 2 : 903-907.
- Dusseldorp M, et al : Risk of persistent cobalamin deficiency in adolescents fed a macrobiotic diet in early life. Am J Clin Nutr 1999 ; 4 : 664-671.
- Louwman MW, et al : Signs of impaired cognitive function in adolescents with marginal cobalamin status. Am J Clin Nutr 2000 ; 3 : 762-769.
- Whitehead VM : Acquired and inherited disorders of cobalamin and folate in Children. British Journal of Haematology 2006 ; 134 : 125-136.
- Institute of Medicine : Dietary reference intakes : thiamine, riboflavine, niacine, vitamine B6, folate, vitamine B12, acide pantothénique, biotine, et choline. National Academy Press, Washington 1998.
- Carmel R : Comment traiter la carence en cobalamine (vitamine B12). Blood 2008 ; 112 : 2214-2221.
- Hasselmann O, Mathis A : Une maladie à prévenir – l’encéphalopathie déficiente en cobalamine dans l’enfance. Archives suisses de neurologie et de psychiatrie 2012 ; 163(4) : 152-154.
InFo Neurologie & Psychiatrie 2013 ; 11(1) : 36-39
